Le 2e congrès de médecine prédictive vient de fermer ses portes à Montpellier sur la revendication d’un accès large aux tests génétiques de dépistage non invasif de la trisomie 21. Une demande qui sera peut-être entendue après la remise au Premier ministre d’un rapport sur les conditions permettant d’étendre le diagnostic génétique à l’ensemble de la France.
Il y a effectivement urgence. Vu la grande fiabilité du test génétique prénatal de la trisomie 21 par l’étude de l’ADN fœtal dans la circulation maternelle, il convient de le substituer le plus rapidement possible à l’amniocentèse. À l’occasion de son second congrès national (Montpellier, 16-17 juin 2016), la Société française de médecine prédictive et personnalisée (SFMPP) réclame la généralisation et le remboursement de ce test non invasif avec la quasi-certitude que cela interviendra avant fin 2016, sur la recommandation de la Haute Autorité de santé. En effet, « le geste diagnostique de l’amniocentèse comporte un risque vital pour le fœtus, entre 0,2-0,5 %, argumente le Pr Pascal Pujol, onco-généticien et président de la SFMPP, à rapporter aux 20 000 femmes qui font une amniocentèse chaque année. Or, dans neuf cas sur dix, le test se révèle négatif, et une centaine de fœtus non atteints sont perdus de manière involontaire. »
Depuis une dizaine d’années, un test génétique permet de détecter l’anomalie chromosomique dans les 10 % de l’ADN fœtal libre dans le sang maternel, avec une sensibilité de 99 % pour une spécificité du même ordre. Sur le plan scientifique la question est tranchée. Sur le plan éthique aussi puisqu’en avril 2013 le CCNE avait émis un avis favorable. De son côté, la HAS a reconnu en 2015, l’efficacité de ces tests, mais sans préciser leur place dans la stratégie de dépistage de la trisomie 21. « Conserver l’amniocentèse porterait atteinte au principe fondamental de l’éthique médicale qui est d’abord de ne pas nuire », objecte le Pr Jean-François Deleuze, philosophe éthicien (Marseille).
Les tutelles, conscientes de l’enjeu, ont inscrit en avril 2016 au Référentiel des actes innovants hors nomenclature (RIHN) la possibilité de réaliser ce test génomique dans des établissements agréés. Reste à préciser sa place dans la stratégie diagnostique. « L’idée est de réserver l’amniocentèse pour confirmer le diagnostic uniquement chez le 1 % de femmes ayant un test positif d’ADN fœtal », résume le Pr François Jacquemard, un des pionniers de l’utilisation de ce test dans son service de l’Hôpital Américain (Neuilly-sur-Seine). Mais, compte tenu de sa sensibilité, « la tentation sera grande de baisser le seul de dépistage à 1/500 voire imaginer de le proposer systématiquement », imagine Pascal Pujol. Un nouvel avis de la Haute Autorité de santé est attendu à l’automne prochain.
Signatures génomiques, boules de cristal dans le cancer du sein
Autre test, autre pathologie. En cancérologie et en particulier dans le cancer du sein, là aussi l’objectif de la médecine prédictive et personnalisée est de ne pas nuire, en l’occurrence éviter les traitements inutiles. En 2016, on dispose déjà de tests génomiques appelés « signatures » génomiques dans le cancer du sein. Celles-ci fournissent une information à la fois prédictive et pronostique à partir de l’étude du génome tumoral. Parce qu’il est capable d’estimer précisément le risque individuel, « ce test permet de se passer d’une chimiothérapie dans 40 à 45 % des cas », chiffre le Pr Marc Spielmann (Hôpital Américain et Institut Français du Sein).
Les signatures génomiques permettent aussi d’évaluer le risque de récidive. « Si celui-ci est inférieur à 11, illustre le cancérologue, 99,2 % des patientes seront en vie sans chimiothérapie prophylactique à 5 ans. ». On peut alors, avec certitude, se passer de chimiothérapie dans cette population.
Prédiction des rechutes tardives
Enfin, ces tests sont en mesure de prédire les rechutes tardives, c’est-à-dire au-delà de 10 ans. Chez les femmes identifiées à faible risque de rechutes tardives par la signature génomique, on peut alors se contenter de cinq ans de traitement antihormonal au lieu de 10 ans chez celles à haut risque. D’autres tests sont en développement, notamment les signatures génomiques propres aux métastases.
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