Une soixantaine de molécules sont actuellement testées à tous les stades de la maladie hépatique non alcoolique (stéatose simple, stéatohépatite/Non-Alcoholic Steatohepatitis (NASH), fibrose). Pour l’heure, le seul traitement livrant des résultats assez spectaculaires est la chirurgie bariatrique, d’après la première étude randomisée multicentrique (française) conduite dans le cadre de la NASH (octobre 2020)*. Au cours du suivi pendant cinq ans de patients atteints à la fois d’obésité sévère (IMC compris entre 35 et 39,9 kg/m2 voire au-delà de 40 kg/m2) et de NASH, la chirurgie bariatrique a permis « une résolution de la NASH chez 84 % d’entre eux, sans récidive entre un et cinq ans », a expliqué l’un des co-auteurs, le Pr Philippe Mathurin (CHU de Lille) au cours de la conférence de presse organisée à l’occasion du Paris Nash Meeting 2020 (22-23 octobre 2020).
Une régression de la fibrose
La réduction de la fibrose est progressive, débutant au cours de la première année (entre 30 et 40 % des cas) et se poursuit pendant le suivi. À cinq ans, 60 % des patients avaient une régression de la fibrose hépatique, soulignant l’intérêt potentiel de la technique dans les cas de NASH sévère. Comme attendu, la résolution de la NASH et la régression de la fibrose étaient liées à la perte de poids. La persistance de la NASH était associée à l’absence de régression de la fibrose et à une perte de poids moindre.
Une chirurgie bariatrique pour les NASH avec une obésité modérée ?
Considérant ces résultats, la question se pose d’étendre les indications à l’obésité modérée. Pour y répondre, une seconde étude randomisée est en cours par les mêmes équipes, chez les personnes dont l’IMC est compris entre 30 et 34,9 kg/m2, habituellement non éligibles à la chirurgie bariatrique mais à haut risque de fibrose extensive et donc de cirrhose.
Ces données illustrent ce que l’on savait déjà, c'est-à-dire « la réversibilité potentielle de la NASH et de la fibrose », résume le Pr Lawrence Serfaty (CHU de Strasbourg). C’est un argument fort en faveur d’un dépistage précoce chez les populations à risque, principalement les personnes en surpoids ou obèses, et avec des comorbidités comme le diabète, la dyslipidémie ou l’hypertension artérielle. Chez les diabétiques par exemple, la prévalence de la Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) est doublée voire triplée comparé aux non diabétiques (57-80 % versus 34 %) avec une progression plus rapide vers la NASH et la fibrose.
Dépistage des lésions hépatiques
« Même si aucun médicament n’est disponible dans la NASH, et que l’on ne peut proposer que de la vitamine E et/ou des mesures hygiéno-diététiques, le dépistage des lésions hépatiques en médecine générale, où sont suivis la majorité des personnes obèses et diabétiques, est majeur », insiste Lawrence Serfaty. Car ce dépistage, s’il est positif, permet « d’inclure la personne avec une fibrose extensive dans un protocole afin de repérer une hypertension portale ainsi qu'un carcinome hépatocellulaire (CHC) de manière précoce, ajoute Philippe Mathurin, ce qui est bénéfique en termes de survie. Actuellement, les CHC associés à une NAFLD sont majoritairement découverts à un stade tardif. »
En médecine générale, le dépistage peut être réalisé au moyen de tests non invasifs simples (test sanguin simple FIB4 associant transaminases et plaquettes). Dans les 15 à 20 % des cas où ils indiquent un risque élevé de fibrose hépatique, le patient est alors orienté vers une évaluation plus spécialisée incluant un test sanguin spécifique (comme le FibroMètre, Fibrotest) et/ou une mesure de la dureté du foie avec un appareil d’élastométrie (comme le Fibroscan). La biopsie hépatique permet en dernier lieu de poser le diagnostic.
*Gastroenterology 2020;159:1290–1301
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