Les résistances aux antibiotiques sont un problème de plus en plus préoccupant. Le Dr Xavier Bertrand (Besançon) a exposé les résultats de l’enquête Transville 2012 et de l’enquête Onerba-DGS 2013 sur les entérobactéries responsables d’infections urinaires résistantes aux C3G en ville et à l’hôpital.
Les résultats montrent que parmi les entérobactéries productrices de bêta-lactamases à spectre élargi (EBLSE), on constate, en ville, une prévalence d’E. Coli comprise entre 3 et 5 %. Une évolution inquiétante puisque cette prévalence était de 0,3 % en 1999, et de 1,1 % en 2008. En outre, elle est multipliée par 3 ou 4 en Ehpad. À l’hôpital, cette prévalence devient pour les E. Coli de 8 à 12 % et de 25 à 30 %. pour les Klebsiella pneumoniæ.
Quant aux entérobactéries résistantes aux carbapénèmes (productrices de carbapénèmases), le Dr Jérôme Robert (CHU Pitié-Salpêtrière, Paris) a constaté que leur augmentation semble irrémédiable et s’apparente à celle des EBLSE. Pour lui, « cette augmentation doit être stoppée avant de se retrouver dans la situation où l’on est actuellement avec les EBLSE ». Il préconise une attention accrue à l’hygiène, aux transmissions croisées, à l’emploi des antibiotiques…
Tuberculose MDR : une émergence rapide
La tuberculose multirésistante est également un problème majeur de santé publique. Le Pr Pierre Tattevin (Rennes), a fait le point sur cette affection en Europe. Il a rappelé qu’une tuberculose multirésistante de type MDR se définissait comme résistante à la rifampicine et à l’isoniazide. Une tuberculose résistante de type XDR se définit, quant à elle, par une résistance à toutes les quinolones (ofloxacine, levofloxacine, moxifloxacine etc). Et également par une résistance à un ou plusieurs traitements injectables de deuxième ligne (amikacine, kanamicine, capréomycine).
Selon l’OMS, on compte 500 000 nouveaux cas de tuberculose MDR chaque année (5 % du total des tuberculoses). Parmi eux, 136? 000 cas sont diagnostiqués MDR et notifiés, 97 000 traités avec 48 % de succès et 25 % de perdus de vue. Bilan : seules 10 % des TB-MDR dans le monde sont diagnostiquées, traitées et guéries. On assiste à une situation paradoxale, soulignée par le Pr Tattevin : « Alors que le contrôle global de la tuberculose progresse dans le monde, il est mis en évidence une émergence rapide des TB-MDR (+47 % entre 2010 et 2013) ».
De plus, l’étude TBnet dégage le visage d’une Europe à deux vitesses pour la tuberculose MDR puisqu’elle chiffre une incidence annuelle de MDR de 1,6 nouveau cas/ 100 000 habitants dans l’UE et de 16/100?000 par an pour l’Europe hors Union. Autre constat, 52 % des TB-MDR sont dues à une résistance primaire (patient jamais traité). Par ailleurs, selon l’étude, 7 % des TB- MDR d’Europe sont XDR. Plusieurs travaux montrent enfin que les traitements efficaces de TB-MDR sont la clofamizine et la bedaquiline en co-traitement avec d’autres médicaments anti-tuberculeux, une vigilance s’imposant dans le cas de la bedaquiline, du fait de problèmes importants de tolérance.
Une couverture vaccinale insuffisante
Concernant la couverture vaccinale jugée globalement insatisfaisante, tous les produits ne sont pas logés à la même enseigne. Le Dr Jean-Paul Guthmann (InVS, hôpital Saint-Maurice), a montré que les objectifs de santé publique étaient pratiquement atteints pour le DTP coqueluche polio Hib chez le jeune enfant (couverture de 98,9 % pour la primovaccination) et le vaccin anti-pneumocoque (97,5 % pour la première dose). La couverture vaccinale hépatite B « une dose » est, elle, en progression (92,1 %). Idem pour la rougeole deuxième dose (72 % à 24 mois). Quant à la vaccination anti-méningocoque C, si elle est également en forte progression, sa couverture reste insuffisante (64 % à 24 mois). Sont également insuffisantes mais stables les couvertures du rappel DTP des dix ans de l’adulte (50 %), du ROR 1re dose (90,5 % à 24 mois), du rappel coqueluche de l’adolescent (70 % à 15 ans) et de l’hépatite B de l’adolescent (43,1 %). Parmi les couvertures vaccinales non satisfaisantes et en baisse figurent le vaccin anti-HPV (26 % à 16 ans en 2009, 17 % en 2014) et la grippe (60 % en 2009-2010, 47 % en 2014-2015).
Pour le Pr Robert Cohen (Créteil), les causes du recul de la vaccination anti-HPV sont claires : les polémiques occasionnées par cette vaccination dans les médias et le fait que « la France est le pays où la proportion de messages négatifs sur la vaccination est l’une des plus élevées ». La proportion de mères ne pensant pas recourir pour leurs filles à cette vaccination est ainsi passée de 17,3 % en 2011 à 22,9 % en 2013. Et l’évolution du conseil vaccinal des médecins a diminué de 71,8 % en 2010 à 64, 6 % en 2013.
Au final, si au Royaume-Uni cette couverture est de 86 %, elle n’est chez nous que de 17 %. Devant cette situation, le Pr Cohen conseille de la part des autorités de santé « des messages plus clairs et volontaristes dès le départ » et préconise de se donner les moyens de communiquer, de répondre point par point et instantanément aux polémiques anti-vaccinales sur le net, et de s’appuyer d’avantage sur le médecin de base, trop méprisé. il faut également « développer les carrefours vaccinaux, non satisfaisants actuellement (première année, deuxième année, six ans, onze ans, début du troisième trimestre de grossesse), en les priorisant comme actions essentielles de santé publique ».
Aider les généralistes à améliorer la couverture vaccinale
Autre sujet très débattu et de haute importance pour les infectiologues, le rôle des généralistes dans l’amélioration de la couverture vaccinale. Céline Pulcini (CHU de Nancy) a présenté une enquête sur les besoins exprimés par le praticien dans ce domaine. Le Pr Pulcini préconise une approche « multifacette » pour aider les omnipraticiens. Elle pointe le rôle fondamental de la formation. Or, seulement 21 % des médecins de soins primaires du panel 2014 de l’enquête expriment un besoin de formation sur la vaccination. Les généralistes souhaitent disposer d’un argumentaire sur les bénéfices et les risques de chaque vaccin (81 %), d’un livret d’information et d’un carnet de vaccination électronique intégré dans le logiciel métier (79 %) ainsi que d’une lettre électronique gratuite les informant des nouveautés sur les vaccins.
Le Pr Pulcini note « qu’il existe un guide des vaccinations et ressources en ligne », mais que « seuls 34 % des généralistes le consultent souvent ou très souvent et que seulement 7 % vont souvent sur des sites internets médicaux spécialisés sur la vaccination, par exemple, MesVaccins.net, InfoVac ».
Enfin, le nouveau calendrier vaccinal simplifie la vie de 76 % des médecins interrogés. Les généralistes ont du mal, pourtant, à faire le distinguo entre vaccins obligatoires et recommandés, terme qu’il faudrait peut-être remplacer par « vaccins indispensables ». Une cotation spécifique pour une consultation dédiée à la vaccination est par ailleurs jugée « utile » pour 31 % des praticiens interrogés, et la mise à disposition des vaccins au cabinet également pour 58 % d’entre eux. Un remboursement simple des vaccins recommandés est aussi plébiscité ainsi qu’un rappel automatique, par SMS, aux patients, de leur date de vaccination.
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