Lipides : vite des recos françaises !

Débarquées des états-Unis l’hiver dernier, les guidelines américaines n’ont cessé de faire parler d’elles tout au long de l’année. En deux mots, elles proposent de recentrer l’usage des statines sur les patients à risque d’athérosclérose en s’affranchissant le plus souvent des valeurs de LDL-C tant pour proposer l’instauration des traitements que pour ajuster les doses selon une valeur cible. « Il y a un vrai débat aujourd'hui autour de l’abandon des valeurs de LDL-C. L’intention de traiter fondée sur le seul risque cardiovasculaire estimé par un nouveau calculateur de risque, lui-même très discuté, pose des problèmes », résume le Pr Michel Krempf (CHU de Nantes).

Ces recommandations américaines émises sous la férule des épidémiologistes partent du principe que les études d'AMM ont toujours porté sur des doses fixes (mis à part l'étude Alliance, la seule menée avec une valeur cible en « treat to target »). Cette approche se défend. Toutefois elles ne font pas réellement le deuil des cibles. Dans le très haut risque, une baisse d'au moins 50 % du LDL reste préconisée, souligne Michel Krempf. Et, en pratique, dans le haut à très haut risque cardio-vasculaire, prescrire d'emblée des fortes doses de statines ou viser un LDL-C inférieur à 0,7g/l change peu les prescriptions au final. Par ailleurs, arguant du manque de preuves, les experts américains ont exclu les associations d'hypolipidémiants de la panoplie thérapeutique. Alors que les recommandations européennes, plus pragmatiques, laissent le choix au clinicien. « Une approche que l'étude IMPROVE-IT (lire ci-dessous) vient de conforter », selon le Pr Krempf.

Autre faille de ces recos américaines, elles élargiraient trop le recours aux statines. Le calculateur de risque, par exemple, attribue un poids majeur à l'âge du patient. Du coup tout diabétique de type 2 de plus de 55 ans relève d'une forte dose. Résultat : la population à traiter par statine est multipliée d'un facteur deux à trois.

C'est pourquoi, si les recommandations américaines ont eu le mérite de lancer un pavé dans la mare, elles peinent à convaincre. « Les recommandations européennes basées sur une approche personnalisée utilisant le risque et les cibles, restent notre “gold standard“ ». Elles sont bien plus adaptées à la réalité de la pratique clinique », conclut Michel Krempf.

L’Assurance Maladie aurait-elle anticipé le risque de surcoût du poste statines, lié à l’élargissement des prescriptions fondées sur les recommandations américaines ? Toujours est-il que la Cnam a décidé en catimini de soumettre dès le 1er novembre le remboursement de la primo-prescription de rosuvastatine et d’ézétimibe à entente préalable. Une décision qu’elle a effectivement justifiée par le caractère coûteux de la prise en charge de ces médicaments ainsi que par le non-respect par les prescripteurs des recommandations de la HAS. Sauf que les textes les plus récents de la HAS de 2012 sur les statines recommandent dans le haut/très haut risque une cible inférieure à 1g/l associée à la prescription soit de simvastatine (taux initial modéré) soit d'atorvastatine (80 mg) ou rosuvastatine (20 mg) (taux initial élevé). « Mais cette cible de

1 g/l est dépassée. Depuis 2011, les recommandations européennes ont adopté la cible de 0,7 g/l dans le très haut risque. Les études sur les fortes doses ont, en effet, largement montré le bénéfice lié à une réduction du LDL sous la barre des 0,7 g/l dans le haut risque. »

Dans le même temps, l’étude Improve-it, étude phare de 2014, apportait pour la première fois la preuve de l’efficacité de l’ézétimibe en prévention secondaire. Menée sur plus de 18 000 sujets en post-infarctus immédiat, elle testait l'ajout d'ézétimibe (10 mg) à la simvastatine (40 mg) avec en ligne de mire un LDL à 0,50 g/l vs 0,7 g/l. À 7 ans, le bénéfice est bien modeste – baisse de 6 % du risque relatif d'événements – mais significatif. « C'est la première fois que la théorie du “lower is better” est vérifiée avec une autre molécule qu'une statine. Et les résultats confortent globalement l'équation de réduction du risque issue des méta-analyses. A savoir 1 % de risque en moins pour une réduction de 0,16g/l de LDL, en particulier chez les sujets observants traités 7 ans », selon Michel Krempf. « Manifestement notre modèle français mérite d'être revu », conclut le spécialiste.