Après la pose d’un stent, le clopidogrel préférable à l’aspirine au long cours chez les patients à risque

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Publié le 03/12/2024

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Après une intervention coronaire percutanée pour pose de stent, le clopidogrel réduit davantage le risque thrombotique et hémorragique que l’aspirine au cours de la phase d’entretien à long terme, y compris chez les patients à haut risque, selon une étude coréenne.

Crédit photo : VOISIN/PHANIE

Après une intervention coronaire percutanée (PCI) pour la pose d’un stent à élution médicamenteuse (dit stent actif), le recours en monothérapie au clopidogrel, un inhibiteur P2Y12, est associé à une réduction du risque thrombotique et hémorragique plus importante que l’aspirine, indépendamment du risque hémorragique élevé et/ou de la complexité de la PCI. C’est ce que met en évidence une analyse post hoc de l'essai Host-Exam Extended parue dans le Jama Cardiology.

Après une bithérapie antiplaquettaire d’au moins 6 mois après la pose d’un stent actif, le relais est recommandé par une monothérapie. Si l’aspirine à faible dose est le traitement de choix, des données suggèrent la supériorité des inhibiteurs P2Y12. Qu’en est-il spécifiquement pour les patients présentant un risque hémorragique élevé et/ou ayant eu une PCI complexe considérée à haut risque ? « Malgré la nécessité d'une monothérapie antiplaquettaire à vie chez ces patients, à notre connaissance, aucune étude à ce jour n'a abordé spécifiquement cette question pendant la phase chronique », constatent les auteurs.

Dans l’essai multicentrique Host-Exam Extended, impliquant 37 hôpitaux en Corée du Sud, 3 974 patients traités par bithérapie antiplaquettaire après la pose d’un stent à élution médicamenteuse ont été inclus entre 2014 et 2018, avec un suivi allant jusqu'à 5,9 ans. Il s’agissait de patients stabilisés, pour lesquels aucun événement ischémique ou hémorragique majeur n’avait été rapporté dans les 6 à 18 mois suivant l’intervention. Les patients ont été randomisés selon un ratio 1:1 pour recevoir du clopidogrel ou de l'aspirine.

Sur l’ensemble de ces individus, 21,8 % présentaient un risque hémorragique élevé (468 dans le bras clopidogrel et 398 dans le bras aspirine) et 21,4 % avaient subi une PCI complexe (441 dans le bras clopidogrel contre 408 dans le bras aspirine).

Deux critères d'évaluation principaux ont été étudiés : un critère composite thrombotique (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde non fatal, accident vasculaire cérébral, réadmission en raison d'un syndrome coronarien aigu et thrombose du stent définie/probable) et la survenue de tout saignement, évalué par l’échelle Barc (Bleeding Academic Research Consortium).

Une réduction du risque plus importante avec le clopidogrel dans tous les groupes

Les patients ont été classés en quatre groupes : 62,6 % dans le groupe sans risque hémorragique élevé et sans PCI complexe, 15,7 % dans le groupe à risque hémorragique non élevé mais avec PCI complexe, 16,1 % dans le groupe à risque hémorragique élevé mais sans PCI complexe et 5,7 % dans le groupe à risque hémorragique élevé et avec PCI complexe.

Dans la population totale et dans chacun des groupes, le clopidogrel était associé à un risque thrombotique et hémorragique plus faible que l'aspirine.

Concernant le critère composite thrombotique, le clopidogrel était associé à une réduction du risque par rapport à l’aspirine de 36 % dans le groupe sans risque hémorragique ni PCI complexe, de 47 % dans le groupe sans risque hémorragique mais PCI complexe, de 12 % dans le groupe risque hémorragique et PCI non complexe et de 54 % dans le groupe risque hémorragique et PCI complexe.

Pour ce qui est du critère hémorragique, le clopidogrel était également associé à une réduction du risque par rapport à l’aspirine dans les quatre groupes, avec une réduction du risque de 50 %, 2 %, 9 % et 31 %, respectivement.

L’étude a également montré que les patients présentant un risque hémorragique élevé présentaient plus souvent des événements thrombotiques et hémorragiques que les patients ne présentant pas de risque hémorragique élevé, tandis qu’il n’y avait pas de différence entre les patients selon qu’ils aient eu une PCI complexe ou non.