Antidiabétiques

À l’heure de la sécurité cardio-vasculaire

Publié le 08/09/2017

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Cette année, au congrès américain de diabétologie, la sécurité cardiovasculaire a occupé le devant de la scène avec la présentation des études Canvas pour la canagliflozine et Devote pour l’insuline degludec.

Antidiabtiques

Alors qu’en France les gliflozines (ou inhibiteurs des cotransporteurs sodium-glucose de type 2) suscitent pour le moment une certaine réserve et ne sont toujours pas commercialisées, ces nouveaux antidiabétiques ont tenu la vedette lors de la 77e édition du congrès de l’American Diabetes Association (San Diego 9-13 juin 2017), avec la présentation des résultats de l’étude Canvas. Quelques mois après l’empagliflozine, la canagliflozine démontre, dans cette étude de sécurité cardiovasculaire, sa capacité à réduire le risque CV et rénal dans le DT 2.
Menée sur près de 10 142 patients DT2 à haut risque CV, cet essai a comparé la canagliflozine vs placebo. Après trois ans de suivi moyen, les auteurs rapportent une réduction de 14% sur le critère de jugement composite (IDM et AVC non fatals, mort CV), identique à l’empagliflozine.

Effet classe

Même si la réduction de 13% sur les décès cardio-vasculaires n’est pas significative, contrairement à celle obtenue avec l’empagliflozine (38%), on observe une diminution similaire des hospitalisations pour insuffisance cardiaque (-33%) et de la dégradation rénale avec une réduction de 40% du critère composite rénal. « Si les résultats sont moins spectaculaires qu’avec l’empagliflozine dans l’étude Empareg, l’effet classe se confirme, assure le Pr Alfred Penfornis (CHU Sud-Francilien, Corbeil-Essonnes), à la fois sur les bénéfices cardio-vasculaires et rénaux ». Le moindre effet cardio-vasculaire de la canagliflozine pourrait s’expliquer en partie par les caractéristiques des patients inclus : alors que plus de 99% des patients d’Empareg étaient en prévention secondaire, ils n’étaient que 2/3 dans Canvas.

Toujours sur le versant de la sécurité cardio-vasculaire, l’étude Devote a pour sa part validé la sécurité CV de l’insuline basale ultralente degludec, comparé à la glargine U100. Sur le critère de jugement principal (décès cardio-vasculaires, infarctus du myocarde ou AVC non fatals), l’hypothèse de non-infériorité est atteinte. Les auteurs rapportent de surcroit un risque d’hypoglycémique sévère divisé par deux sous degludec. Reste que, là encore, la degludec n’est disponible en France qu’en association avec le liraglutide.

Des ADO dans le diabète de type 1 ?

Dans le diabète de type 1, outre le développement du pancréas artificiel, la tendance est à la recherche de thérapeutiques adjuvantes à l’insuline, en particulier avec des antidiabétiques oraux (ADO). En la matière, la sotagliflozine (un double inhibiteur SGLT1/SGLT2 actuellement en développement) a permis, dans l’étude InTandem1, une baisse d’HbA1c à six mois de l’ordre de 0,41% à 0,35 %, selon la dose, avec une variabilité glycémique et des glycémies post-prandiales abaissées. Le risque accru de décompensation cétosique constitue cependant un problème de taille.

Quant à l’ajout de l’analogue du GLP1 liraglutide chez des patients DT1 en surpoids (IMC de l’ordre de 30 kg/m2) et sous pompe il entraîne un gain d’HbA1c de 0,8%, avec une perte de 6 kg en moyenne et une épargne des doses d’insuline. Pour sa part, la metformine a échoué dans l’étude Removal à prouver un avantage cardio-vasculaire.

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Pas de signal en faveur d’un effet diabétogène des anti-PCSK9. Si les statines ont un effet potentiellement diabétogène à fortes doses, notamment en cas d’anomalies de l’homéostasie du glucose préexistantes, il semble que ce ne soit pas le cas des nouveaux hypolipémiants de type anti-PCSK9, selon l’essai ODYSSEY DM-Insulin.

L’autosurveillance glycémique dans le DT2 en question Dans le diabète de type 2 non insulinotraité, une autosurveillance glycémique structurée pourrait permettre une réduction moyenne de 0,9% d’HbA1c, selon une étude présentée à San Diego. Des résultats en contradiction avec ceux d’un essai paru peu de temps après dans le JAMA.

Schizophrénie, des antidiabétiques en prévention ? Les patients schizophrènes bénéficiant d’un traitement par clozapine ou olanzapine ont un risque particulièrement accru de troubles métaboliques et de DT2. Dans cette population, la prescription « préventive » de liraglutide au stade de prédiabète, chez les patients en surpoids ou obèse pourrait éviter le passage au diabète, selon une étude menée par Vedtofte L et al.