onsensus pour un dépistage plus large

Si la mesure de la pression artérielle au cabinet du médecin perd du terrain pour le diagnostic de l’hypertension, elle pourrait reprendre du galon pour celui de l’hypotension. Les nouvelles recommandations de la SFHTA sur la prise en charge de l’hypotension orthostatique (hO) prônent en effet un dépistage large de cette affection. D’une part, parce qu’il s’agit d’une pathologie fréquente qui touche 7 % de la population générale et jusqu’à 16 % des plus de 65 ans. Mais, surtout, car l’hO augmente le risque cardiovasculaire et le risque de chute qu’elle soit symptomatique ou non.

L’hO se définit comme une diminution de la pression artérielle systolique d’au moins 20 mm Hg et/ou de la PA diastolique d’au moins 10 mm Hg survenant dans les 3 minutes suivant un passage en position debout, rappellent en préambule les auteurs des recommandations.

Elle doit être dépistée systématiquement « chez les hypertendus, les plus de 65 ans, les patients prenant des médicaments antihypertenseurs, les patients diabétiques, insuffisants rénaux ou avec une maladie de Parkinson, les sujets avec troubles cognitifs, les patients dénutris, déshydratés ». Par ailleurs, une hO doit être recherchée chez tous les sujets ayant une symptomatologie pouvant la faire suspecter (perte de connaissance, lipothymie, vertige, chute, fatigue, trouble visuel...).

« Initialement, nous avions évoqué la possibilité d’un dépistage plus large en population générale, précise le Dr Atul Pathak qui présentait ces recommandations lors du congrès, mais cela paraissait difficilement faisable en pratique. »

Le diagnostic repose sur la mesure de la PA en position couchée (à défaut assise) puis debout. Un appareil automatique de mesure de la PA est recommandé. La PA et la fréquence cardiaque sont mesurées en position couchée après une période de repos d’au moins 5 minutes à température ambiante, vessie vide. Le patient se lève, la PA et la fréquence cardiaque sont mesurées à une et trois minutes. Le diagnostic d’hO est retenu si la baisse tensionnelle est enregistrée dans les 3 minutes.

La fréquence cardiaque permet de discriminer une hO d’origine neurogène (pas de tachycardie réflexe à l’orthostatisme). Une cause iatrogène doit aussi être recherchée (médicaments anti-hypertenseurs, psychotropes, antiparkinsoniens, vasodilatateurs anticholinergiques, opiacés) de même qu’une hypovolémie ou une déshydratation (diarrhée, vomissements, exposition à la chaleur, fièvre, régime désodé, anémie, dénutrition, insuffisance veineuse...) pouvant favoriser une hO.

Sur le plan thérapeutique les auteurs réaffirment la place des mesures non pharmacologiques (conseils hygiéno-diététiques, contention des membres inférieurs pendant la journée, etc.). En cas d’origine médicamenteuse, il est recommandé de réviser le traitement avec, selon les cas, un arrêt, un changement de classe, un changement de dose ou d’horaire. Enfin, Il est préconisé de recourir à un traitement pharmacologique spécifique uniquement pour les hO symptomatiques d’origine neurogène. Deux molécules sont principalement utilisées : la midodrine (avec AMM) et la fludrocortisone (hors AMM).