Qui sont les patients difficiles ? Une étude brosse leur portrait… et celui de leur médecin

Patients « frustrants », « difficiles », « problématiques », « haïssables », « trous noirs »… Une méta-analyse publiée dans Annals of Internal Medicine estime la prévalence des consultations perçues comme difficiles par les médecins à 17 %. Cette étude américaine dresse un profil des patients et des cliniciens les plus concernés afin d’identifier les facteurs sur lesquels agir.

Sans considérations particulières d’âge ou de genre, les patients difficiles en soins primaires avaient plus souvent des troubles dépressifs (RR = 1,9), anxieux (RR = 2,1) et des douleurs chroniques (RR = 1,9). En ambulatoire comme en soins primaires, les patients avec des troubles de la personnalité étaient plus souvent perçus comme difficiles (risque relatif RR = 2,2). Au sein des sept études concernant les troubles somatoformes, le risque relatif d’être jugé patient difficile évoluait entre 1,2 et 4,4.

Les patients difficiles rapportaient un plus grand nombre de symptômes (5,5 en médiane contre 3,7), un moins bon statut fonctionnel (score de 19,7 contre 23,1 sur six items de la Medical Outcomes Study) et un plus grand recours au système de santé (3,7 visites trimestrielles en médiane contre 2,3). Ils étaient plus susceptibles de déclarer leurs attentes non satisfaites après la consultation (RR = 1,9) et avaient une plus faible satisfaction (RR = 0,76). Aucune donnée n’a été cependant rapportée quant à l’amélioration des symptômes ou de la qualité de soins selon que le patient ait été perçu difficile ou non.

« Les étiquettes que l’on choisit ne sont jamais neutres. Qualifier un patient de difficile ne fait pas que décrire une interaction mais façonne aussi la manière dont la responsabilité, la stigmatisation et les opportunités thérapeutiques se distribuent entre le patient, le clinicien et le système de santé », avertissent le Dr Cédric Lemogne (psychiatrie de l'adulte, hôpital Hôtel-Dieu AP-HP) et le Pr Pascal Cathébras (médecine interne, CHU de Saint-Étienne) dans un éditorial accompagnant la publication de cette méta-analyse.

Les soignants moins expérimentés évaluent plus de patients comme difficiles

Du côté des professionnels de santé, ceux avec le moins d’expérience (différence moyenne pondérée = -3,5 ans) évaluaient plus souvent leurs patients comme difficiles. Une étude a aussi montré un plus grand score de difficulté attribué par les chirurgiens à leurs patients avec un cancer du sein ou des antécédents de violences sexuelles durant l’enfance.

Une étude a montré que les soignants avec un haut score d’empathie sur la Jefferson Scale of Empathy étaient moins à même de qualifier leur patient de difficile (RR = 0,64). On retrouve aussi comme facteur positif l’approche biopsychosociale adoptée par le soignant, mais à un niveau de preuve plus faible. Par ailleurs, les médecins avec un burnout (selon le score MBI) décrivaient plus souvent leur patientèle comme difficile (coefficient de corrélation de Pearson = 0,47). Réciproquement, les professionnels avec un plus fort taux de patients vécus comme difficiles étaient plus à risque de burnout (RR = 2,1) et avaient une plus faible satisfaction au travail (RR = 0,42).

Les professionnels en soins primaires déclaraient ne pas se sentir suffisamment formés. Parmi les autres obstacles cités : les demandes concurrentes en matière de soins médicaux, la courte durée des consultations et la stigmatisation.

Des difficultés surmontables

« Le profil clinique des patients difficiles est remarquablement cohérent et les difficultés sont plus souvent signalées par des cliniciens moins expérimentés et moins orientés vers l'approche biopsychosociale. Si les difficultés apparaissent dans l'espace entre le patient et le médecin, plutôt que de provenir uniquement du patient, elles peuvent potentiellement être modifiées par une meilleure formation à la communication sur les symptômes physiques persistants, l'intégration de l'expertise psychosomatique dans les milieux médicaux, un soutien organisationnel visant à réduire la pression temporelle et l'isolement, et une attention explicite aux réactions émotionnelles des cliniciens eux-mêmes », commentent le Dr Lemogne et le Pr Cathébras.

Dans leur éditorial, le Dr Lemogne et le Pr Cathébras s’interrogent : « Quelle serait l'expérience des cliniciens si nous ne nous occupions que de patients “faciles”, présentant des diagnostics clairs, exprimant peu d'anxiété et ne remettant jamais en question nos conseils ? »

D’après les deux médecins, si l’expérience s’avérerait plus confortable, « cela priverait la rencontre clinique de ce qui la rend significative et intéressante : la négociation de l'incertitude, le travail de compréhension mutuelle et l'effort commun pour gérer les symptômes qui ne peuvent être résolus. Les patients difficiles remettent en question nos modèles de soins, nos compétences et notre capacité d'empathie ». Ils appellent à utiliser la cartographie de ces patients établie par l’étude principale non pour les éviter « mais pour mieux nous préparer à les soigner ».