Alors que l’AVC constitue aujourd’hui la deuxième cause de mortalité chez les hommes et la troisième chez la femme et reste une priorité de santé publique, Anne-Marie Armanteras-de-Saxcé, directrice générale de la DGOS, a souligné et détaillé en introduction des progrès considérables réalisés en quelques années en France dans la prise en charge de cette pathologie sous l’impulsion du plan AVC lancé en 2010. Les avancées majeures réalisées, rendues possibles grâce à une exceptionnelle mobilisation des équipes de professionnels de santé, concernent avant tout la structuration de la filière de prise en charge, avec la construction territoriale des parcours, le développement du nombre des unités neurovasculaires (UNV), l’essor de la thrombectomie et la mise en place d’un important maillage du territoire. La reconnaissance très nettement améliorée des symptômes, à la fois par le corps médical et le grand public, constitue aussi un net progrès, permettant un accès plus rapide et facilité à l’expertise. Ce remarquable travail de mise en place de filières de soins dans le contexte d’une pathologie impliquant de très nombreux professionnels de santé est considéré aujourd’hui comme un exemple à suivre pour d’autres pathologies. La dirigeante reconnaît cependant que les efforts sont à poursuivre pour pérenniser les progrès accomplis et consolider les faiblesses du parcours. « Même en l’absence de reconduction du plan AVC, la prise en charge de l’AVC reste un chantier prioritaire pour les pouvoirs publics », a affirmé Anne-Marie Armanteras-de-Saxcé.
Deux millions de neurones perdus chaque minute !
Serge Timsit insiste sur la rapidité nécessaire de prise en charge de l’AVC : plus le patient est traité tôt, plus son handicap ultérieur peut être évité ou réduit ! Le Samu, premier maillon du parcours en aigu, et les pompiers sont pleinement engagés dans cette course contre la montre, malgré la difficulté parfois pour le régulateur à évoquer un AVC à distance du patient, avoue François Braun, président de Samu-Urgences de France. Agir rapidement dès l’appel au 15 et orienter dans les bonnes filières de soins sont des impératifs. Après les lunettes connectées, utilisées par certains médecins ou ambulanciers auprès du patient pour être en lien direct avec le médecin régulateur et l’aider à faire son diagnostic, l’arrivée de nouveaux camions de Samu avec appareil d’imagerie intégré (Stemu bientôt en expérimentation) va faire gagner encore plus de temps en permettant de faire un scanner cérébral au patient pendant son trajet au centre de prise en charge, et donc de l’orienter d’emblée vers l’unité la plus adaptée.
SOS thrombectomie !
Serge Timsit appelle à une collaboration efficace au sein des filières neurovasculaires et et à une articulation rapide entre UNV et centres de neuroradiologie interventionnelle respectant des délais courts. La thrombectomie a révolutionné la prise en charge des AVC en prouvant l’amélioration pronostique considérable qu’elle offrait aux patients, d’autant plus qu’elle est réalisée tôt. Mais l’essor très important de cette technique ces dernières années, qui risque encore de s’accentuer, soulève des problématiques urgentes à traiter si l’on veut garantir l’égalité d’accès à cette technique en termes de délai et de garantie de compétence de l’opérateur pour tous les patients éligibles, alerte le neuroradiologue Jérôme Berge (CHU Bordeaux) : l’organisation des services de neuroradiologie interventionnelle est bouleversée par la demande croissante et un manque criant de neuroradiologues compétents pour cet acte est déjà évident. La formation de nouveaux neuroradiologues est désormais une priorité. D’autant que le nombre de centres où est pratiquée cette technique s’avère déjà insuffisant. Un autre défi majeur pour les autorités est celui de la cotation de l’acte et du remboursement du dispositif qui devient une autre priorité, car cette activité, actuellement non financée, se révèle non rentable et son coût ne pourra longtemps être supporté par les centres.
La filière neurovasculaire au coeur du système de prise en charge de l'AVC
En regroupant des professionnels de santé au profil très varié, la filière neurovasculaire permet une prise en charge optimale de l'AVC, et sans perte de temps. Selon Serge Timsit, présidente de la Société française de neurovasculaire, « toute personne victime d'AVC devrait d'emblée y entrer ». « Aujourd’hui, on estime que seulement deux patients sur trois faisant un AVC y sont pris en charge », regrette France Woimant, neurologue et référente AVC de l’ARS Ile-de-France. Pour y remédier, celle-ci suggère de privilégier l’augmentation des capacités des UNV plutôt que leur nombre. Concernant les patients âgés, le gériatre Olivier Hanon (hôpital Broca à Paris) conseille aux neurologues de se rapprocher des réseaux de neurogériatrie déjà mis en place pour les incorporer en post-AVC dans le parcours gériatrique.
Quid du retour à domicile
Patients et aidants sont demandeurs de plus de soutien et d’aide pour la phase de retour à domicile, tant sur le plan pratique que financier. Insuffisamment préparés au retour chez eux, gênés dans des activités de leur vie quotidienne, souffrant de la non-reconnaissance de leurs troubles cognitifs, confrontés à une mauvaise compréhension de leurs troubles par leurs proches, ne pouvant prendre en charge sur le plan financier certains soins, ils sont confrontés à de réelles difficultés très difficiles à supporter au quotidien.
Articulation hôpital-ville, un enjeu prioritaire
Ce constat est unanime, souligné à la fois par la DGOS, les professionnels de santé et les patients ou leurs représentants. Dans cette optique, deux systèmes d’aide concrète ont déjà été mis en place par les pouvoirs publics : d’une part, les plateformes territoriales d’appui (PTA), inscrites dans la loi de modernisation du système de santé et réparties sur l’ensemble du territoire, qui aident les médecins à organiser les parcours de santé de leurs patients en activant les bons dispositifs et en orientant vers les ressources du territoire, et permettent ainsi notamment de réduire les temps d’hospitalisation voire d’éviter les réhospitalisations ; d’autre part, le programme de retour à domicile après hospitalisation (Prado) proposé par la CNAMTS dans le but de fluidifier le parcours ville-hôpital qui intègre les médecins généralistes et leurs réseaux et comme nouvel outil de coordination les PTA . Mais d’autres actions sont nécessaires pour favoriser les bonnes conditions d’un retour à domicile pour le patient : les équipes mobiles de rééducation doivent être étoffées, réclame Anne Léger, neurologue à l’hôpital Pitié-Salpétrière de Paris. Il faut mettre en place une formation médico-psychologique et médico-sociale pour cette étape du parcours.
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