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Pourquoi Gilles Barthe, médecin psychiatre au Rouvray, a pris une disponibilité pour s'installer en libéral

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Publié le 21/02/2019

Gilles Barthe, médecin psychiatre au Rouvray, a pris une disponibilité pour s'installer en tant que libéral. Retour sur son état d'esprit après quinze ans de pratiques en tant que PH.

Barthe
Crédit photo : DR

Décrivez-nous votre nouvelle vie en tant que médecin psychiatre libéral…

Cela fait quelques mois que je me suis installé en tant que médecin psychiatre libéral. C'est un grand changement dans mon activité clinique : je peux être plus disponible et à l'écoute de mes patients, sans être trop parasité par la gestion du nombre de demandes, l'organisation de l'hôpital, les réunions… Dans d'autres hôpitaux et à une autre époque, j'ai connu la même qualité de travail que celle que je viens de retrouver. L'autonomie dans l'organisation du service et les moyens nous donnaient une liberté d'organisation du travail qui permettait de dégager du temps pour les prises en charge des patients, ce qui n'est plus le cas désormais à l'hôpital.

Quel est votre parcours ?

J'ai exercé comme interne en 1998 et en tant que praticien hospitalier à partir de 2003. Cette dégradation s'est produite autour des années 2010 à partir de l'application de la loi HPST et la mise en place du système polaire avec le pilotage médico-économique des services. Même si la T2A (tarification à l'activité) n'a pas concerné la psychiatrie, il y a eu la mise en place d'une gestion chiffrée de l'activité. Ainsi les décisions d'organisation des soins ont été prises sur la base de chiffres principalement : la durée moyenne de séjour des patients, le nombre de consultations par praticien, les prescriptions de médicaments, etc. avec une comparaison et une mise en concurrence entre les services. Cela a conduit de plus en plus à une réduction très « biologique » de la souffrance des patients et à l'association à un trouble, d'un traitement médicamenteux principalement.

Vous ne partagiez pas cette nouvelle vision de la psychiatrie ?

Non, cela tord selon moi, la nature de cette discipline. La psychiatrie prend en charge la souffrance de personnes et ne peut se réduire à l'administration seule de médicaments. Cette vision conduit à la multiplication de centres experts qui prescrivent des traitements et des soins qui seront dispensés par les services des secteurs dont les moyens humains sont en constante diminution.

De quelle pratique vous rapprochez-vous le plus ?

Je suis assez attaché au rôle du secteur et à la psychothérapie institutionnelle qui donne une répartition équitable des moyens sur un territoire et qui envisage l'institution comme soignante. La thérapie institutionnelle repose sur l'idée qu'une équipe au sens large (aide-soignant, infirmier, éducateur, psychologue, assistante sociale, médecin et aussi le personnel administratif) a un rôle de soins. Pour ce faire, il faut qu'ils aient de l'autonomie, une identité d'équipe et donc une stabilité. Dans l'établissement où je travaillais précédemment, seuls étaient considérés comme soignants le médecin et l'infirmier. La cafétéria était bientôt le seul lieu où les patients et leurs familles pouvaient se rencontrer et réaliser des activités puisque dans les services cela n'avait plus lieu faute de moyens humains ou de négligence de ces soins de confort. L'approche multidisciplinaire confrontée au diktat du chiffre et du manque de moyen est vouée à disparaître. Aujourd'hui, la tendance de l'entreprise hôpital est de faire d'une équipe de soins un regroupement de différents personnels prestataires de services voire parfois même d'avoir recours à une sous-traitance à bas coût.

Quelle est votre réaction par rapport à la mission flash de Martine Wonner ?

Sur les dix dernières années, la recherche [qui doit être plus financée selon la députée] n'a pas fait de grands bonds. Certes la psychiatrie biologique a contribué à beaucoup d'avancées (les psychotropes ont permis d'accompagner la sortie de patients des asiles vers la ville) mais cela ne peut être une priorité. À l'hôpital du Rouvray, des moyens sont placés sur les unités ambulatoires de prise en charge de la dépression, des tocs… Les patients traités de la sorte reviennent après vers les CMP. Certains d'entre eux vont mieux et sont soulagés de leurs symptômes mais la plupart ont toujours besoin d'être accompagnés. C'est exactement ce pour quoi les personnels d'Amiens, du Rouvray, du Havre, se battaient : une qualité d'accueil liée au nombre de lits pour recevoir les patients dignement et à des moyens humains pour prendre en charge leur souffrance. Je serai d'accord pour augmenter le budget de la recherche française dans la psychiatrie, si l'on associe et sanctuarise les moyens de la prise en charge humaine dans la durée en même temps. C'est comme si on mettait tous les moyens sur la recherche en cancérologie en fermant les unités de soins palliatifs. En psychiatrie, un lien stable et durable entre les patients et les soignants a un effet apaisant et donne une réduction des symptômes. Aujourd'hui, lorsque l'ARS ouvre une structure nouvelle, elle n'apporte aucun budget supplémentaire pérenne, ce qui contraint l'hôpital à déshabiller les services de soins pour créer une structure « innovante ». Pour en revenir à la recherche, l'activité de l'association Fondamental qui a un statut privé et dont parle Martine Wonner se cantonne à la recherche de molécules et de marchés, et pas à la façon d'améliorer la prise en charge des personnes.

Martine Wonner cite la dotation annuelle de financement (DAF)

La DAF était une enveloppe allouée aux hôpitaux. J'entendais récemment le directeur d'un hôpital privé non lucratif dédié au cancer expliquer sa difficulté de gestionnaire : ses investissements étant conditionnés par une base de remboursement de traitements dont le prix pouvait varier en cours d'année avec une exigence de remboursement a posteriori. Il ne pouvait avoir de lisibilité qu'à six mois sur ses budgets.

Savez-vous si les postes promis par l'ARS au Rouvray ont bien été pourvus ?

Je ne dispose pas de sources sûres mais j'ai entendu dire que ceux-ci n'auraient pas été pourvus faute de candidatures… Selon des propos rapportés, ils ne parvenaient pas à recruter. Le nouveau directeur de l'établissement a même expliqué que les postes qui ne seraient pas remplacés ne le seraient finalement pas. Pour ma part, j'ai été remplacé sur mon poste par un jeune psychiatre. Mais cela n'a pas été simple et a nécessité que mes collègues et moi-même recherchions plusieurs mois avant mon départ un remplaçant.

Quel a été l'élément déclencheur de votre départ de l'établissement du Rouvray pour vous installer en libéral ?

Ma décision a précédé le conflit et la grève de la faim. J'étais affecté par la perspective de laisser des collègues soignants dont je soutenais les revendications. Au travers de ce combat, je voyais une énergie de vie mais le silence et le positionnement de la plupart de mes collègues psychiatres m'ont permis une prise de conscience : ils avaient intégré la contrainte budgétaire, les conditions d'accueil comme un impondérable…

En CME, nous n'étions que peu de psychiatres à défendre certaines opinions et cela se faisait souvent contre la pression du président de CME, d'autres collègues…

Cette solitude et cette place du contestataire attendu ont aussi motivé mon départ.

Sur quels points de désaccords se sont-ils focalisés ?

Je me suis opposé au directeur de l'établissement qui voulait inscrire dans le règlement intérieur de l'établissement le port obligatoire de la blouse pour tous les personnels soignants. Je ne suis bien entendu pas opposé au port de la blouse, mais dans notre discipline où la relation au patient est au cœur de l'acte de soin, ce choix relève d'un acte thérapeutique dont il appartient au seul médecin de décider des moments où il la porte. Le directeur a le devoir de fournir les outils de soins et notamment des blouses, mais ne peut pas imposer son usage. Personnellement, je ne me voyais pas recevoir des patients au CMP avec une blouse.

Un des conflits au sein de la CME avec la direction était lié à l'obligation de porter la blouse pour un médecin à tout moment de son travail. Cette obligation imposée par la direction n'a entraîné aucune réaction de médecins. Cela fait pourtant partie des choix thérapeutiques possibles. Ce choix de porter la blouse ou pas dépend du positionnement du médecin par rapport à son patient et aussi de la situation du soin, physique ou pas. Si le rapport au patient est seulement de se serrer la main et de permettre au praticien un vrai échange de regards, c'est peut-être intéressant de garder ce choix pour ne pas avoir à se cacher derrière l'autorité médicale. Ce n'est pas au directeur d'imposer ce port de la blouse.

Quel était votre rapport aux patients ?

Je me suis toujours senti soutenu par ceux-ci dans mon travail. Les moments les plus difficiles avec eux ont été les mises en chambre d'isolement. Je ne souhaitais plus cautionner ces situations quand elles étaient justifiées par un défaut de moyens humains pour surveiller ou accompagner un patient en crise.

Quels espoirs portez-vous pour l'avenir de vos patients ?

J'espère que des moyens humains seront mis en place pour la psychiatrie publique et qu'on offre à ses acteurs une plus grande marge de manœuvre et de créativité, qu'on cesse de les bombarder de protocoles, de préconisations déconnectées de leur quotidien… Il faut laisser les personnels s'agréger entre eux afin qu'ils innovent, qu'ils inventent ensemble des outils, des pratiques au sein de leur équipe. Il faut arrêter de vouloir uniformiser les pratiques et de ne pas voir la singularité des situations.