L’ANRS-Maladies infectieuses émergentes (ANRS-MIE), la Haute Autorité de santé (HAS) et le Conseil national du sida et des hépatites virales (CNS) ont mis à jour les recommandations de prise en charge des infections sexuellement transmissibles (IST) virales et parasitaires : la phtirose, la trichomonase, l’herpès génital et les condylomes.
Les agences de santé rappellent que « la santé sexuelle est un tout » : la prise en charge d’une IST n’est pas exclusivement médicamenteuse et toute personne doit être conseillée en matière de prévention. Le professionnel de santé doit aussi inciter son patient à prévenir ses partenaires, selon les recommandations HAS de 2023.
Trichomonase : privilégier le métronidazole sur 7 jours
Les recommandations sur le traitement de la trichomonase font évoluer la posologie. Plus de dose unique (DU) pour le métronidazole (hors observance médiocre ou femme allaitante) mais deux prises quotidiennes de 500 mg durant 7 jours, passées à 1 g en cas de résistance aux 5-nitroimidazolés. Si le traitement initial échoue, il est répété. Pour un patient allergique, les experts proposent des alternatives locales (ovules, crèmes) ou une désensibilisation.
Dans la phtirose, les traitements topiques sont indiqués pour les formes localisées : perméthrine crème 5 % ou diméticone lotion sur les zones atteintes. En deuxième ligne, il suffit de changer la classe thérapeutique. Pour éviter l’émergence de résistances, le recours à l’ivermectine n’est à envisager que lorsque c’est nécessaire : dans la forme profuse ou dans l’atteinte ciliaire si le retrait manuel des poux est insuffisant.
Condylome : un équilibre entre ablation et topiques
Deux types de traitement des condylomes anogénitaux existent : ablatifs (faible nombre de condylomes espacés) et topiques (en grand nombre ou rapprochés). Ils sont utilisables individuellement ou associés en fonction de la présentation clinique, le choix étant laissé au médecin. Les traitements de première ligne sont la cryothérapie (réalisable au cabinet), la podophyllotoxine 0,5 % et l’imiquimod.
S’il y a une résistance au traitement, les alternatives sont nombreuses : électrochirurgie, laser CO2, photothérapie dynamique, acide trichloracétique, 5-fluorouracile (5FU) et hydroxyde de potassium. Dans la grossesse, les experts prônent l’abstention thérapeutique en l’absence de gêne pour l’accouchement ; dans le cas contraire, privilégier les traitements destructeurs.
Des ordonnances anticipées pour l’herpès récurrent
Pour la prise en charge de l’herpès génital, un algorithme décisionnel complexe est proposé, différenciant primo-infection sévère, primo-infection non sévère et récurrence, avec, au sein de ces catégories, trois cas de figure, à savoir patient immunodéprimé, patient immunocompétent et femme enceinte.
La primo-infection bénigne est traitée par valaciclovir (500 mg deux fois par jour), l’aciclovir per os étant recommandé en deuxième intention (200 mg 5 fois par jour). Si l’infection est sévère, l’aciclovir est administré par voie intraveineuse. Le traitement de la primo-infection dure 5 jours ; 10 en cas de persistance. Les experts citent des alternatives topiques : l’aloé véra 0,5 % et l’imiquimod 1 %. Ce dernier n’étant disponible en France qu’à 3 et 5 %, le médecin peut rédiger une ordonnance spéciale pour que les préparateurs en pharmacie réalisent une dilution.
Le traitement de la récurrence de l’herpès génital peut être curatif ou prophylactique
La récurrence peut être traitée en curatif ou en prophylaxie, selon son retentissement sur la vie quotidienne. Le traitement curatif doit être administré dans les 48 heures après le début des symptômes. Les experts suggèrent de délivrer une prescription en amont. La posologie diffère selon le statut immunitaire. Pour les patients immunocompétents et patients VIH avec un taux de CD4 supérieur à 200 mm3, il est recommandé du valaciclovir deux fois 2 g sur un jour (soit huit comprimés), comme pour l’herpès labial ; les patients immunodéprimés sévères en reçoivent 1 g deux fois par jour pendant au moins 5 jours et jusqu’à guérison complète des lésions. En cas de résistance aux antiviraux, le foscarnet par voie intraveineuse est à privilégier, le cidofovir intraveineux est à donner en deuxième intention.
Le traitement suppressif de la récurrence herpétique, une prise de valaciclovir 500 mg une fois par jour (l’aciclovir 400 deux fois par jour étant en deuxième intention), est prescrit pour une durée minimale de 6 à 12 mois et réévalué annuellement. Les patients immunodéprimés recevront indifféremment de l’aciclovir 400 mg deux fois par jour ou du valaciclovir 500 mg deux fois par jour. En cas de persistance de la récurrence avec l’aciclovir, il faudra ajouter une prise par jour (soit trois prises à 400 mg par jour). La prophylaxie chez la femme enceinte vise à diminuer le recours à la césarienne. Elle est administrée dès la 36e semaine : aciclovir 400 mg 3 fois par jour ou valaciclovir 500 mg 2 fois par jour.
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