C'est une tendance nette à l'érosion des dépassements d'honoraires qui se dessine, non pas en volume total mais en montant moyen par médecin. Selon le bilan de l'observatoire sur les pratiques tarifaires à mi-2017, dévoilé ce mercredi par la CNAM aux syndicats de médecins libéraux, le taux moyen de dépassement* facturé a reculé pour la cinquième année consécutive chez les 23 100 spécialistes de secteur II.
De fait, chez les spécialistes à honoraires libres, le taux de dépassement sur l'ensemble des actes cliniques et techniques (par rapport au tarif opposable) a chuté à 52,5 % en 2016 contre 54,1 % en 2015. Par rapport au taux record de 2011 (56,9 %), c'est une baisse significative de 4,4 points qui est enregistrée.
Pour l'ensemble des praticiens de secteur II (en intégrant les généralistes et MEP), le taux de dépassement par acte est passé de 55,4 % en 2011 à 51,9 % l'an passé et « il continue de baisser de 0,3 point au premier semestre 2017 », se réjouit l'assurance-maladie (CNAM).
L'analyse des 23 spécialités étudiées montre que presque toutes les disciplines affichent des taux de dépassement en repli sur cinq ans, dans des proportions très variables. Les plus fortes concernent les psychiatres (-11 points) et les obstétriciens (-7,7 points). Parallèlement, le pourcentage d'honoraires aux tarifs opposables progresse de façon continue chez les spécialistes de secteur II, passant de 33,5 % en 2011 à 38,4 % en 2016.
La CNAM voit dans ce bilan les fruits des outils mis en place dans la convention depuis cinq ans : d'abord le contrat d'accès aux soins de modération tarifaire (CAS) en 2012 puis son « avatar » simplifié, l'option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM et OPTAM-CO), qui s'installe dans le paysage avec 15 000 médecins engagés au 21 novembre. « La clé, c'est de sortir de cette spirale infernale dans laquelle nous étions entrés depuis 1980, où on laissait les médecins de secteur II pratiquer des dépassements totalement libres avec, a contrario, une absence de revalorisations des tarifs opposables », explique au « Quotidien » le patron de la CNAM Nicolas Revel.
Même chez les médecins de secteur II non adhérents aux contrats de modération tarifaire, on observe « pour la première fois » une réduction du taux de dépassement « de 65,6 % en 2015 à 64,7 % en 2016 ». Nicolas Revel y voit un effet de « responsabilisation » de l'ensemble des médecins à honoraires libres.
En valeur absolue, les dépassements progressent
Ce constat d'un recul général des dépassements mérite d'être nuancé. En valeur absolue, le montant total des compléments d'honoraires des médecins – dopé par la hausse du nombre de spécialistes en secteur II et la croissance de leur activité – continue de progresser à près de 2,7 milliards d'euros (dont 2,45 milliards pour les seuls spécialistes).
La CNAM souligne du moins que la croissance des dépassements s'est ralentie passant de 6,3 % par an entre 2000 et 2011 à 2,3 % par an depuis 2012. « Ce qui compte pour un assuré, c'est son reste à charge, c'est pourquoi le taux de dépassement est l'indicateur le plus pertinent car il traduit la réalité financière vécue », insiste Nicolas Revel.
L'affirmation d'une régulation efficace du secteur II contraste avec le tableau critique de la Cour des comptes. En septembre déjà, les « sages » de la rue Cambon avaient tiré à boulets rouges sur le contrat d'accès aux soins, qualifié de mécanisme « aux effets limités pour un coût considérable », les dépassements étant « plus fréquents, plus élevés et concentrés sur certains territoires ». « Pour éviter un euro de dépassement, l’assurance-maladie en a dépensé dix », attaquait l'institution. Aujourd'hui même, dans un nouveau rapport, la même institution s'en prend à nouveau aux dépassements des médecins libéraux, préconisant un « plafonnement ».
* Le taux moyen de dépassement (par médecin ou par spécialité) mesure chaque année le montant total des dépassements rapporté au montant total des honoraires remboursables (ou base de remboursement).
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