L’idée est venue de la CNAM… Dans son rapport « charges et produits » de juin 2017, la Sécu recommandait à l'exécutif la création d’un fonds consacré à l'innovation organisationnelle en santé. Malgré le fonds d’intervention régional (FIR) qui finance des initiatives locales, beaucoup de bonnes idées peinent à être identifiées et généralisées rapidement à grande échelle.
Pour une fois, la proposition n’est pas restée lettre morte. Agnès Buzyn l’a soumis au vote des parlementaires dans le cadre de la loi de financement de la Sécu pour 2018. Ainsi est né l'article 51 qui instaure un nouveau cadre juridique pour mettre en œuvre des expérimentations organisationnelles innovantes qui dérogent aux règles actuelles de tarification.
Nouveaux parcours de santé, prise en charge de séquence de soins, forfaits rémunérant la pertinence : tout ou presque est possible sur le papier (lire aussi page 3), sous réserve de faire émerger des organisations innovantes dans les secteurs sanitaire et médico-social. En application de l’article 51, un décret de février 2017 précise le cadre des expérimentations, le dispositif de gouvernance, la procédure de sélection des projets, les modalités d'information des patients ainsi que leur évaluation.
Du neuf et du recyclage
Si l'objectif est de défricher de nouveaux espaces, le ministère entend intégrer dans le cadre de l'article 51 les cinq expérimentations en cours (souvent mal suivies) : PAERPA (parcours de santé des aînés), vaccination antigrippe à l'officine, hôtels hospitaliers, prévention de l'obésité infantile, insuffisance rénale chronique.
Pour financer ces expérimentations, la loi crée donc le fonds pour l'innovation du système de santé (FISS), doté d'une enveloppe de 30 millions d'euros pour 2018. En réalité, le financement des soins dans le cadre des expérimentations ira bien au-delà puisqu'il sera prélevé sur les dépenses annuelles de l'assurance maladie.
Rapporteur de la loi Sécu 2018, le député macroniste Olivier Véran, neurologue au CHU de Grenoble, avait vanté les mérites de cet article « le plus important du PLFSS ». « Sans cadre et sans protocole, on va permettre à l'assurance-maladie de payer différemment les soins, sur proposition de l'ensemble des professionnels de santé sur un territoire », jugeait le médecin, lors du débat parlementaire. Des propos que les médecins libéraux demandent à juger sur pièces…
Boîte à idées
Deux mois après la publication du décret d’application, les initiatives des libéraux ne se bousculent pas au portillon. « Il n'y a aucun projet complet déposé, c'est encore trop tôt. Le conseil de surveillance où sont les syndicats représentatifs vient d'être installé », tempère le Dr Jean-Paul Ortiz. Le patron de la CSMF insiste néanmoins sur l'importance de cet article qui permettra aux libéraux d'échapper aux contraintes réglementaires et tarifaires imposées à la ville, et de sortir des silos médicaux pour repenser les parcours. Il invite ses confrères à se regrouper au sein des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) pour proposer des projets.
La CSMF avance déjà des pistes : rétribuer le temps de coordination « quasiment pas rémunéré dans les cabinets de groupe », favoriser la prise en charge des soins non programmés au cabinet avec une rémunération forfaitaire, ou encore prévoir un financement pour la prise en charge d'un patient diabétique de type 2 sur le plan diététique. « À moins d'exercer en maison de santé pluriprofessionnelle, il n'y a pas de rémunération prévue dans ces cas-là », dit-il.
Du côté de MG France, les projets prioritaires devront permettre d'alléger les tâches administratives. Cela passe par l’expérimentation du financement de nouveaux métiers comme l'assistant médical sous la forme d’un salaire ou d'honoraires versés. Le président du syndicat de généralistes, le Dr Jacques Battistoni, imagine aussi l’emploi d’un professionnel pour s’occuper de l'informatique. Un directeur du système d'information en quelque sorte, à l'instar de ce qui se fait à l'hôpital. Pour prendre le pouls du terrain, MG France a sollicité ses correspondants régionaux pour identifier les projets susceptibles de rentrer dans le cadre expérimental.
Le président de la Fédération française des maisons et pôles de santé (FFMPS) veut lui aussi sonder la base. Afin de favoriser l'émergence de projets, l'organisation va s'appuyer sur son réseau régional et proposer une plateforme d'échange. « Elle servira de boîte à outils pour mutualiser les idées », explique le Dr Pascal Gendry, président de la FFMPS. L'organisation compte expérimenter une nouvelle rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) par équipe, un forfait « par pathologie ou par parcours de santé global pour des patients chroniques à condition que toutes les équipes en soient d'accord », annonce le Dr Gendry.
Freins
Les obstacles habituels devront être levés. Lors de la première réunion du conseil de surveillance, en présence d'Agnès Buzyn, les syndicats de libéraux ont sensibilisé le ministère sur les handicaps de la ville par rapport à l'hôpital. « En raison de la complexité des dossiers, le médecin n'a ni la capacité matérielle ni la capacité humaine pour tout faire lui-même. Il faudra un accompagnement. Aujourd'hui, toutes les ARS ne sont pas en mesure de le proposer », met en garde le Dr Luc Duquesnel, président des Généralistes-CSMF.
À ce stade, la FMF se montre sceptique sur les retombées du dispositif. « L'heure n'est plus aux expérimentations. L'article 51 peut servir de détonateur mais ne va pas révolutionner la médecine libérale », prévient le Dr Claude Bronner, vice-président du syndicat. À bon entendeur !
