Les premiers résultats à long terme des valves aortiques percutanées tempèrent l'enthousiasme soulevé par l'étude PARTNER 2, publiée en avril dans le « New England Journal of Medicine ».
Une étude franco-canadienne présentée au congrès de l'EuroPCR 2016 à Paris rappelle que ces valves ne sont pas indemnes de dégénérescence et qu'il est nécessaire de mieux décrire leur durabilité avant de proposer le TAVI à des sujets plus jeunes.
Prudence avant d'étendre les indications
Jusque-là réservée aux patients contre-indiqués à la chirurgie ou à haut risque, la méthode est de plus en plus proposée à des patients plus jeunes et à risque chirurgical plus faible. « Avant d'étendre trop vite les indications, ces résultats incitent à la prudence, indique le Pr Hélène Eltchaninoff, du CHU de Rouen, l'un des deux centres ayant participé à l'étude. Les résultats à court terme du TAVI sont très attractifs, et il est très tentant de vouloir le proposer à des patients plus jeunes. La durabilité est un point majeur dont il faut se préoccuper. »
L'étude présentée par le canadien Danny Dvir, principal auteur, a été réalisée à partir des données des deux centres ayant la plus longue expérience du TAVI, Vancouver et Rouen. « La première valve aortique percutanée a été réalisée en 2002 par le Pr Alain Cribier à Rouen, suivi peu de temps après par l'équipe canadienne en 2005, explique le Pr Eltchaninoff. Plus de 1 000 patients ont été opérés à Rouen. »
Un signe d'alerte à suivre
Sur 704 patients ayant eu un TAVI entre avril 2002 et mai 201, un total de 378 patients ont été suivis régulièrement au plus jusqu'à 10 ans, après exclusion des décès à 30 jours, d'un échec précoce et des procédures valve-en-valve. Une centaine ont survécu au moins 5 ans après le TAVI. Au cours de cette période, 35 dégénérescences de valves, la plupart entre 5 et 7 ans, ont été observées, des régurgitations pour deux tiers et des sténoses pour le tiers restant.
« C'est un signe d'alerte, indique le Pr Hervé Le Breton, cardiologue au CHU de Rennes et investigateur principal du registre France-TAVI. Rien de tel n'est ressorti dans notre suivi de cohorte à 6 ans mais nous ne disposons pas de résultats à 10 ans. »
« Ce sont les données préliminaires sur un petit nombre de patients, poursuit le Pr Eltchaninoff. Il n'y avait que deux patients ayant un suivi à 10 ans ! Alors que le phénomène de dégénérescence est connu pour les bioprothèses chirurgicales, la question qui se pose est de savoir si c'est plus important ou plus précoce avec la voie percutanée. »
Une situation différente des tout débuts
Les résultats ont été observés dans une population à haut risque et avec la première génération des TAVI. « Depuis, la sécurité de la procédure s'est améliorée, ajoute le Pr Le Breton. Ce ne sont pas tout à fait les mêmes valves. De plus, le terrain particulier des patients a pu favoriser la dégénérescence, comme c'est décrit en cas d'insuffisance rénale pour les bioprothèses chirurgicales. »
Après les bons résultats à 2 ans de PARTNER 2 chez des patients à risque intermédiaire, deux études, dont l'étude PARTNER 3, sont en cours actuellement pour évaluer le TAVI chez les sujets ≥ 65 ans. « À quelle vitesse faut-il élargir les indications ? La première population concernée par le déplacement du curseur pourrait être l'octogénaire », estime le Pr Le Breton.
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