Médecine de parcours : les clés et les écueils

La notion de « parcours de santé », abondamment évoquée dans les politiques publiques, ne relève pas encore de l'évidence, comme vient de l'illustrer une journée thématique organisée à Lille par la CRSA.   

Aymeric Bourbion, directeur du groupement de coopération sanitaire (CGS) Hados, explique pourtant les bénéfices directs que peut tirer un patient lorsqu'une palette de services (accueil de jour, plateforme de répit pour les aidants, SSIAD et hospitalisation à domicile dans ce cas) peut être mobilisée pour répondre au plus près à ses besoins et à sa situation. Selon cet expert, un parcours de santé réussi doit faire l'objet d'une co-construction entre les soignants, le patient et sa famille. « C'est le rôle des ARS » de les mettre autour de la table, ajoute le Dr Vincent Van Bockstael, médecin chargé de mission sur les maladies cardio-neurovasculaires et respiratoires à l'ARS des Hauts-de-France. « C'est comme cela qu'on crée des synergies et qu'on améliore les choses ».

Porte d'entrée

Le parcours de santé doit inclure une dimension territoriale, complète le Dr Laurent Verniest, président de la Fédération des maisons de santé du Nord. Sur le terrain, la réduction des inégalités d'accès aux soins, mission centrale des ARS, relève souvent du casse-tête en raison de la pénurie de praticiens dans certains secteurs, et des difficultés de déplacement de certains patients. Au nom des usagers, Olivier Dauptain, vice-président du CISS des Hauts-de-France, déplore à ce titre le recours trop tardif aux médecins, fréquent dans certaines zones.

Dans tous les cas, le parcours de santé a une porte d'entrée identifiée. C'est le médecin traitant, juge le Dr Verniest, qui n'hésite pas à aller rencontrer les pharmaciens de son secteur et à leur transmettre ses coordonnées pour éviter les ruptures de traitement. Autre hypothèse, plus souple : une équipe de professionnels libéraux, chacun des soignants constituant une « porte d'entrée ».

Un référent et des traces

Le médecin traitant est considéré comme le professionnel le plus pertinent pour tenir le rôle de référent dans les prises en charge complexes de patients chroniques, selon une étude menée par l'Espace de réflexion éthique régional de Picardie, souligne une de ses chargés de mission, Nathalie Ducarme. Las, les médecins de famille manquent cruellement de temps disponible. L'Espace éthique explore la piste des infirmières cliniciennes pour « être le fil rouge, qui crée des liens entre les équipes pluridisciplinaires ».

La question de la coordination interprofessionnelle et entre les secteurs vient naturellement, l'idéal étant d'avoir des traces du cheminement du patient à toutes les étapes. Le DMP ? Il faudra encore du temps… Les enjeux sont pourtant connus : sortir d'une logique « en tuyaux d'orgues » entre la ville, l'hôpital et le médico-social. Autres clés d'un parcours de santé réussi : des patients plus autonomes, bien informés de leurs droits et de l'offre existante.

L'identification des ruptures de parcours est un défi prioritaire. L'ARS s'y emploie notamment pour les patients atteints de diabète et de maladies cardiovasculaires. Avec un constat : les solutions relèvent souvent davantage de moyens organisationnels que financiers…