C'est une antienne de la Fédération hospitalière de France depuis quelques années qui séduit également aujourd'hui les pouvoirs publics. « La situation d'urgence sanitaire que notre pays traverse depuis plusieurs mois a rappelé la force des initiatives et des coopérations territoriales » écrit son président Frédéric Valletoux en introduction d'un nouveau plaidoyer de la fédération en faveur de la responsabilité populationnelle et d'une organisation des soins au plus proche du terrain. « Simplifiée, fédératrice et ancrée dans les territoires », cette approche se baserait sur trois niveaux, selon la commission « Parcours de santé et de vie, prévention, accès aux soins et territoires » de la FHF, qui a publié début avril cette contribution intitulée « Territoires de Santé ».
Le premier d’entre eux serait le « territoire d’action ». À l’échelle locale, il proposerait une réponse de proximité pour la population. Les acteurs de ville seraient concernés, mais aussi l’hôpital le plus proche (hôpital de proximité, centre hospitalier, voire le CHU) et les établissements sociaux et médico-sociaux. Le « territoire de projet » serait le deuxième niveau de cette organisation. Situé à l’échelle départementale, il coïnciderait avec le territoire du GHT, mais aussi des filières de soins élaborées, par les acteurs de terrain (usagers, CPTS, GHT, délégation territoriale de l’ARS…), en lien avec les professionnels libéraux et publics, mais aussi le secteur privé. À l’échelle régionale enfin, le « territoire de recours » correspondrait au niveau de la planification et de la réflexion stratégique régionale. La FHF précise que ces trois niveaux de territoires devront interagir entre eux, à l’intérieur d’un système de « boîtes gigognes ».
L'exemple de la responsabilité populationnelle
Pour gagner en efficacité, le dispositif devra également s’appuyer sur une démarche ascendante. C’est en effet la « dynamique d’acteurs locaux et d’usagers qui vont créer les contours des territoires », sous la forme d’un contrat territorial de santé signé entre les acteurs de santé, les élus et les ARS, revendique la FHF. Dans cette optique, les hôpitaux de proximité devront jouer un rôle « pivot », puisqu’ils seront la « porte d'entrée » dans les filières de soins et assureront l'interface entre la ville et l'hôpital. Pour ce faire, ils s’appuieront aussi sur les CPTS dont « la force est de pouvoir mobiliser tous les professionnels, même si elles sont aussi confrontées au sujet de la pénurie de médecins et d'infirmiers », souligne la FHF.
Afin d'illustrer cette organisation territoriale, elle vante le modèle de la responsabilité populationnelle déjà expérimenté dans plusieurs régions. En clair, tous les acteurs d’un territoire développent des programmes cliniques basés sur « l’état de la population et l’état de l’art médical ». Un « changement de logique » pour la fédération, puisqu’il s’agira de passer d’une file active de patients, à « une population qu’il s’agit de maintenir en santé, qu’elle fréquente ou non l’hôpital ou une structure médico-sociale publique ». En pratique, ce modèle mobilise les trois niveaux de territoires, où l’on retrouve à chaque fois une double organisation : clinique et stratégique. La première rassemble l’ensemble des acteurs qui « touchent » à la population-cible (généralistes, spécialistes, infirmiers, pharmaciens, associations, collectivités, patients). La seconde est pilotée par un « étage de gouvernance stratégique » qui assure le suivi du programme clinique. Expérimenté en Haute-Saône, ce comité de pilotage rassemble notamment l’ARS, l’URPS infirmiers libéraux, la CPAM, le CDOM et le GHT du territoire.
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