Gare aux résistances chez les bébés infectés allaités

PRÉVENIR la transmission de l’infection à VIH de la mère à l’enfant est une priorité dans les pays en développement. Prévenir l’apparition de résistances aux antirétroviraux chez les nouveau-nés infectés allaités en est une autre plus récente. L’étude kenyane, la Kisumu Breastfeeding Study, s’est attaquée à ces deux problématiques de l’infection à VIH en Afrique sub-saharienne, où l’allaitement est recommandé en contexte VIH. L’équipe dirigée par le Dr Thimothy Thomas des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) américains montre en effet dans une analyse secondaire que les bébés infectés développent des résistances aux antirétroviraux suite à l’exposition à de faibles doses via l’allaitement et non par transmission directe de la mère à l’enfant.

L’objectif primaire de l’étude était d’ailleurs de tester la supériorité de l’association de trois antirétroviraux sur le protocole standard en prévention de la transmission mère-enfant sur la période allant de la 34-36e semaine de grossesse jusqu’à 6 mois post-partum. L’association triple comportait ainsi de la zidovudine, de la lamivudine, et soit de la névirapine, soit du nelfinavir. Tous les nouveau-nés recevaient une dose unique de névirapine à la naissance. Pour comparer l’association à la névirapine seule, les chercheurs ont utilisé les résultats d’études antérieures.

Association de trois antirétroviraux

L’étude Kisumu a inclus 522 femmes séropositives enceintes ayant l’intention d’allaiter exclusivement, 310 dans le bras avec névirapine, 212 dans le bras avec nelfinavir. Au final, ce sont 487 nouveau-nés vivants qui ont été étudiés. L’association des trois antirétroviraux permet de diminuer la transmission de près de 50 % par rapport à la névirapine seule. Les taux de transmission étaient de 7 % à 24 mois, la plupart des cas étant en rapport avec une transmission in utero ou lors de l’accouchement. La tolérance était bonne. Le protocole associant trois antirétroviraux est simple à administrer, puisqu’il ne nécessite pas de modifier les médicaments en fonction de la grossesse, l’accouchement et l’allaitement. Autre atout, il est valable quel que soit le taux de CD4.

Dans leur analyse secondaire, l’équipe dirigée par Clement Zeh a étudié les causes probables d’émergence de résistance chez les 24 nourrissons infectés. Alors que ceux-ci présentaient des mutations de résistance diverses, la totalité des bébés du bras avec nelfinavir, la moitié de ceux du bras névirapine, la plupart des mères n’en avaient pas. Ce qui fait penser que la résistance apparaît chez les enfants suite à une exposition à de faibles taux d’antirétroviraux via l’allaitement, plutôt que suite à une transmission materno-fœtale. Les auteurs insistent ainsi sur la nécessité de surveiller le statut sérologique VIH des nourrissons allaités afin d’adapter le traitement antirétroviral. Il est à ce titre nécessaire de définir les protocoles optimaux permettant de limiter l’émergence de résistances chez les bébés infectés allaités.

PLoS Med 8(3):e1001015.doi:10.1371/journal.pmed.1001015. PLoS Med 8(3):e1000430.doi:10.1371/journal.pmed.1000430.