En 2017, les recommandations dans la plupart des pays sont de traiter toutes les PVVIH, quels que soient les niveaux de charge virale et de lymphocytes TCD4+, compte tenu de ces progrès thérapeutiques qui ont transformé la balance bénéfices/risques des traitements antirétroviraux. Notamment, l’obtention d’une charge virale indétectable permet très probablement de réduire à zéro le risque de transmission sexuelle, et ce résultat peut-être obtenu par la prise d’un seul comprimé par jour, grâce au développement de formes combinées simples et efficaces.
Mais il ne faut pas confondre simplicité et allégement : tous les traitements recommandés en première ligne en France par le groupe d’experts (sous la direction de Philippe Morlat), sont des trithérapies, certes simples à prendre, mais qui représentent quand même une exposition à 3 molécules pour une durée indéterminée. La bonne tolérance de la plupart des combinaisons actuelles, et la rigueur des études cliniques qui ont conduit à leur mise sur le marché ne doivent pas conduire à sous-estimer cette triple exposition prolongée. L’histoire des traitements du VIH, longue de plus de 30 ans, comporte de nombreuses mauvaises surprises de toxicités qui n’avaient pas été suspectées lors du développement initial.
Un allégement pas si simple…
Dans ce contexte, de nombreuses équipes travaillent sur l’allégement des traitements, qui va bien au-delà de la simplification, et peut même parfois correspondre à un nombre plus important de comprimés ou de prises. Le concept, démontré et appliqué dans d’autres spécialités médicales, repose sur le constat que le contrôle d’une maladie évolutive exige en général un traitement plus puissant que le maintien de ce contrôle, une fois qu’il est obtenu : on parle d’induction, puis de maintenance. Dans le contexte du VIH, l’obtention d’une charge virale indétectable nécessite un traitement antirétroviral puissant lorsque cette charge virale est importante, tandis qu’un allégement peut-être proposé sans risque si l’on respecte des règles de mieux en mieux établies.
À quels patients peut-on proposer un allégement du traitement ?
Les critères indispensables sont :
1) une charge virale parfaitement indétectable depuis > 12 mois (24 mois, pour certains) ;
t une bonne adhésion du patient à son traitement actuel, et au projet d’allégement ;
3) l’assurance que l’allégement proposé ne comporte pas de risque d’émergence de résistances du virus (notamment chez les patients ayant connu des échecs antérieurs).
Sur quelles classes thérapeutiques est-il particulièrement intéressant de proposer des allégements
?Cette question n’est pas totalement résolue, mais la tendance actuelle est de privilégier l’interruption d’une des 2 classes thérapeutiques suivantes : inhibiteurs de protéase (IP) ou inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI).
Quels sont les allégements qui ont été bien évalués, avec la démonstration de leur sécurité ?
C’est une voie de recherche très active. À ce jour, on dispose de bonnes données de sécurité pour le passage d’une trithérapie à une bithérapie, chez les patients remplissant les critères définis plus haut (contrôle virologique parfait depuis au moins 12 mois, bonne adhésion), avec les combinaisons suivantes :
• IP boosté (par du ritonavir), associé à deux INTI, allégé vers une combinaison associant le même IP boosté, et un seul INTI, la lamivudine (3TC).
• Le relais d’une trithérapie efficace vers l’association d’un inhibiteur d’intégrase (INI), le dolutégravir, et d’un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI), la rilpivirine.
Réduction du nombre de prises
L’autre voie pour laquelle les évidences s’accumulent consiste à réduire le nombre de prises de traitement à 5, voire 4 jours par semaine. Cet allégement correspond probablement à la situation dans la vraie vie, d’une bonne partie des PVVIH qui oublient leur traitement de temps en temps. Le fait que la grande majorité d’entre eux conserve une charge virale indétectable montre bien qu’une fois le contrôle virologique obtenu, on dispose d’une bonne marge de sécurité pour la plupart des patients avec les schémas actuels. Mais attention : diminuer le nombre de prises hebdomadaires correspond certainement à réduire cette marge de sécurité. Les oublis pourraient alors avoir des conséquences néfastes, d’échec virologique avec émergence de résistances qui imposeraient alors de renforcer le traitement qu’on avait souhaité alléger…
Pathologie infectieuse et tropicale, clinique et biologique
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