Plus de la moitié des décès maternels recensés en France entre 2013 et 2015 sont considérés comme probablement ou possiblement évitables, alerte le 6e rapport de l'Enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles (ENCMM) de l’INSERM et de Santé publique France, rendu public ce 6 janvier.
Si ces décès - survenus au cours de la grossesse ou jusqu’à un an après l’accouchement - restent rares avec 262 cas sur la période étudiée (87 femmes en moyenne par an), dans 66 % des cas, « les soins dispensés n’ont pas été optimaux », révèlent les auteurs, soulignant « l’ampleur de l’amélioration possible ». La proportion de « non-optimalité » est la plus grande pour les soins obstétricaux avec 40 % des décès évitables (77/190), suivis par ceux d’anesthésie et/ou réanimation avec 38 % des décès concernés (73/192).
Les hémorragies obstétricales ne sont plus la première cause de mortalité
Les maladies cardiovasculaires et les suicides (intégrés pour la première fois dans l’enquête) apparaissent comme les deux premières causes de mortalité, avec respectivement 13,7 % (36 décès) et 13,4 % (35 suicides) des morts maternelles sur la période. « Ces deux étiologies sont non seulement les plus fréquentes, mais également parmi celles avec la proportion la plus grande de morts évitables, 65,7 % et 91,3 % respectivement, est-il noté. Les facteurs d’évitabilité identifiés pour ces causes de décès soulignent en particulier l’importance de la prévention et des parcours de soins pluridisciplinaires coordonnés impliquant les soins primaires. »
L’embolie amniotique est la 3e cause de mortalité identifiée avec 11 % des décès (28 cas), un niveau stable par rapport à la dernière période. Les décès liés à des hémorragies obstétricales, première cause de mortalité maternelle dans les précédentes enquêtes, ont en revanche été divisés par deux en 15 ans et s’élèvent désormais à 8 % de l’ensemble. « Ce succès majeur est celui de la mobilisation de la communauté obstétricale au sens large, cliniciens, sociétés savantes, réseaux de périnatalité, pouvoirs publics, chercheurs, ayant permis l’amélioration des pratiques et leur mise en conformité avec les recommandations », estiment les auteurs.
Un risque inégalement réparti
L’enquête met également en évidence un risque de mortalité inégalement réparti dans la population. Le risque s’accroît avec l’âge : « Par rapport aux femmes âgées de 25-29 ans, le risque est multiplié par 1,9 pour les femmes âgées de 30-34 ans, par 3 pour celles âgées de 35-39 ans, et par 4 à partir de 40 ans », relèvent les auteurs. L’obésité apparaît également comme un facteur de risque, alors que 24,2 % des décès de la période sont survenus chez des femmes obèses, « soit une proportion deux fois plus grande que dans la population générale des parturientes », est-il noté.
D’autres facteurs relèvent de disparités géographiques et/ou socio-économiques. Ainsi, les femmes résidant dans les DOM présentent un risque de mortalité maternelle multiplié par quatre par rapport à celles de métropole, où « l’Île-de-France se distingue avec un ratio de mortalité maternelle supérieur de 55 % à celui de l’ensemble des autres régions », précisent les auteurs. Par ailleurs, les femmes nées en Afrique subsaharienne ont un risque de décès 2,5 fois plus élevé que celui des femmes nées en France.
Un examen médical pas seulement obstétrical
Au-delà du constat, le rapport s’attache à définir des pistes d’amélioration sous la forme de 30 « messages clés » à destination des professionnels de santé, des femmes et des décideurs. Il s’agit notamment de mieux prendre en compte la santé mentale et cardiovasculaire dans le suivi des femmes enceintes ou ayant accouché.
L’examen médical de la femme enceinte ne doit ainsi pas être strictement obstétrical et doit rechercher des antécédents psychiatriques, addictologiques ou une vulnérabilité sociale. « L’évaluation des risques avant la conception et en début de grossesse permet une prévention primaire et secondaire individualisée », est-il également rappelé. Enfin, les examens post‑mortem devraient être « systématiquement envisagés en cas de mort maternelle sans cause évidente ».
Mise au point
La périménopause
Mise au point
La sclérose en plaques
Etude et Pratique
Appendicite aiguë de l’enfant : chirurgie ou antibiotiques ?
Mise au point
Le suivi des patients immunodéprimés en soins primaires