Privilégier l'examen clinique et ne pas réaliser d'IRM en première intention (si besoin, privilégier des radiographies), tel est le message au cœur des recommandations publiées ce 27 juin par la Haute Autorité de santé (HAS) et le Conseil national professionnel de radiologie et imagerie médicale (G4).
La douleur au genou, aussi appelée gonalgie, concerne près de 25 % des femmes et 22 % des hommes, et peut être traumatique ou non (l'arthrose, en particulier, est une cause fréquente après 40 ans). « L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est rarement nécessaire », lit-on. Pourtant, on observe une augmentation annuelle de 6 % de la réalisation d'IRM pour les membres inférieurs, alors que dans près de deux tiers des cas, le recours à cet examen n'est pas justifié, explique la HAS. « Ceci contribue à l'encombrement des plateaux d'IRM qui peut être à l'origine de retard d'accès à l'imagerie pour des pathologies plus graves comme des cancers », lit-on.
À travers deux fiches destinées aux généralistes et urgentistes, et consacrées aux gonalgies avec et sans traumatisme, la HAS et le G4 reviennent sur la conduite à tenir et précisent à quels types d'examens recourir selon les situations. L'enjeu est double : améliorer la prise en charge des patients et réduire le nombre d'examens inutiles. Elles s'accompagnent d'un document d'information destiné aux patients.
Diagnostic avant tout clinique
Les recommandations insistent sur la primauté de l'interrogatoire et de l'examen clinique du patient pour formuler des hypothèses sur la cause de la gonalgie, d'évaluer le besoin d'une imagerie, et de choisir la plus pertinente.
En cas de gonalgie non traumatique (liée à une pathologie, d’origine infectieuse, tumorale, rhumatismale, microtraumatique, ou encore à des douleurs projetées - hanche, rachis lombaire - ou d’origine neurovasculaire), l'examen clinique permet notamment de rechercher une arthrite septique qui nécessite une ponction articulaire en urgence et une prise en charge en milieu spécialisé.
En l'absence de suspicion d'arthrite septique, des radiographies sont recommandées, sauf si c'est un nouvel épisode chez un patient ayant une pathologie connue, avec une symptomatologie habituelle. Dans ce cas, la répétition d'imagerie n'est pas recommandée. Quant à l'IRM, elle ne doit être proposée qu'en 2e intention, et dans certaines conditions : en cas d'évolution clinique atypique, si les radiographies ne suffisent pas à expliquer l'origine de la douleur ou si elles mettent en évidence un autre problème que de l'arthrose (par exemple signes d’atteinte articulaire…).
Pour la gonalgie qui survient après un traumatisme, il est préconisé de recourir à la règle d'Ottawa – encore mal connue sur le terrain, selon la HAS – pour évaluer la nécessité de réaliser des radiographies (et non IRM) si une fracture est suspectée. En l'absence de fracture, l'IRM peut être utile dans certains cas si une lésion des ménisques ou des ligaments est suspectée.
Les experts pointent par ailleurs un cas d'urgence absolue : la luxation fémorotibiale qui survient après un choc violent et comporte un risque de lésion nerveuse et/ou artérielle. Une hospitalisation est alors d'emblée nécessaire pour recueillir un avis chirurgical et réaliser au plus vite un angioscanner.
Dans tout type de gonalgie, les recommandations rappellent l'importance du dialogue avec le patient, notamment pour l'informer de la discordance possible entre les symptômes et les observations en imagerie et de la nécessité de consulter en cas d’évolution inhabituelle.
Santé mentale des jeunes : du mieux pour le repérage mais de nouveaux facteurs de risque
Autisme : la musique serait neuroprotectrice chez les prématurés
Apnée du sommeil de l’enfant : faut-il réélargir les indications de l’adénotonsillectomie ?
Endométriose : le ministère de la Santé annonce une extension de l’Endotest et un projet pilote pour la prévention