Maladie thromboembolique veineuse : quelle prévention en médecine ?

La question à se poser

Quel est pour ce patient singulier, le risque thromboembolique ?

Sont à prendre en compte : facteurs de risque, degré d’immobilisation et maladie.

• facteurs de risque

Élevés : antécédent (ATCD) d’événement thromboembolique veineux, âge > 75 ans, cancer, BMI > 30,

Modérés : âge > 60 ans, insuffisance cardiaque ou respiratoire chronique, syndrome myéloprolifératif, thrombophilie, traitement hormonal, contraception, grossesse, post-partum, voyage aérien prolongé (durée discutée, + 6 heures…).

• degré d’immobilisation

Le patient marche-t-il seul au moins 3 fois par jour quelques minutes (1) ou non ?

• maladie

- AVC ischémique et autre paralysie, membre inférieur immobilisé,

- affection médicale aiguë entraînant une restriction de mobilité > 3 jours, chez un patient > 40 ans :

* décompensation cardiaque ou respiratoire aiguë,

* infection sévère/affection inflammatoire (rhumatologique ou digestive) : si associée à au moins un autre facteur de risque de MTEV.

Ce qu’il faut faire

L’indication de traitements prophylactiques (anticoagulants, compression, mobilisation) se discute selon la situation, les facteurs de risque et le degré d’immobilisation.

1. Les anticoagulants :

* en cas d’affection médicale aiguë ci-dessus listée, une thromboprophylaxie par anticoagulant est proposée en ambulatoire par extrapolation des recommandations chez ces mêmes patients hospitalisés, et après étude de la fonction rénale et du rapport bénéfice attendu/risque hémorragique.

• Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) : enoxaparine, Lovenox® 4 000 UI/j et daltéparine, Fragmine® 5 000 UI/j ont l’AMM dans cette indication. Prescription déconseillée si clairance créatinine < 30 ml/mn, surveiller les plaquettes 2x/sem,

• fondaparinux, Arixtra® 2,5 mg/j. Prescription déconseillée si clairance créatinine < 20 ml/mn,

• HBPM et fondaparinux sont préférés à̀ l’héparine non fractionnée ((HNF) (Grade B) (2),

• Durée recommandée : 7 à 14 jours. Au delà de 14 jours, la poursuite d’une thromboprophylaxie si le risque de MTEV persiste est suggérée.

* en cas d’immobilisation d’un membre inférieur, une thromboprophylaxie par HBPM est suggérée jusqu’à l’appui plantaire.

* en phase aiguë d’un AVC ischémique, les HBPM à dose prophylactique ou l’héparine non fractionnée (HNF) sont recommandés pour réduire le risque de MTEV, en association à l’aspirine (recommandée pour réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire) (grade A). L’HNF moins efficace est une alternative de 2e intention (grade B). Durée de traitement recommandé : 14 jours. Au delà, seule la prescription d’aspirine est recommandée systématiquement (grade A).

* un petit nombre de patients avec ATCD thromboemboliques et risque persistant lié à une maladie auto-immune (syndrôme des antiphospholipides par exemple) ou à une thrombophilie constitutionnelle (déficit en antithrombine, résistance à la protéine C activée, déficit en protéine C, déficit en protéine S) est parfois mis sous anti-vitamine K (AVK) au long cours,

* voyage en avion long-courrier chez un patient ayant des ATCD de TVP (et qui n’est plus sous anticoagulant) ou de thrombophilie : une injection d’HBPM ou de fondaparinux à dose préventive avant le voyage aller et retour peut être suggérée (avis d’expert, pas de niveau de preuve).

2. La compression

* La compression veineuse élastique (chaussettes ou bas antithrombose) est recommandée (3) (hors contre-indications) :

• situations médicales aiguës (grade C), précédemment listées en association avec la prophylaxie par anticoagulant pendant (7 à 14 jours), et seule en cas de contre-indication aux anticoagulants (Accord professionnel).

• toute la grossesse et le post-partum (6 semaines, ou 6 mois si césarienne).

• voyage aérien prolongé chez un patient à risque de MTEV.

NB : Dans l’AVC ischémique, CLOTS 1, seule étude randomisée importante, ne montre pas d’efficacité de la compression élastique (4). Quid des recommandations ? ANSM 2009 : la contention se discute surtout en cas de contre-indication à un traitement médicamenteux ; HAS 2010 : son intérêt est non démontré.

* Un dispositif de compression pneumatique intermittente est recommandé au décours d’une hémorragie intra-crânienne en 1re intention (grade B). Si non disponible, compression veineuse élastique. Un anticoagulant à doses prophylactique, non recommandé en 1re intention (grade B) pourra être prescrit en 2e intention, une fois le phénomène stabilisé (accord professionnel).

3. La mobilisation précoce des patients

• Elle est fondamentale dans tous les cas +++

• Voyage long-courrier : marcher dans la cabine +++ (+ porter des vêtements amples, boire de l’eau et pas d’alcool).

Ce qu'il faut retenir

• Les anticoagulants oraux direct n’ont pas d’AMM en prévention primaire de la MTEV en médecine.

D’après un entretien avec le Pr Marc Samama, anesthésiste réanimateur, Hôpital Cochin, Paris

(1) «Bon usage des antithrombotiques», AP-HP, 2014
(2) Grades indiqués dans l’article (ANSM 2009 : « Prévention et traitement de la maladie thrombo-embolique veineuse en médecine»)
(3) HAS 2010 : « La compression médicale en prévention de la thrombose veineuse »
(4) Dennis M. et al, Lancet 2009 ; 373 : 1958-65