Comment augmenter les chances de sevrage tabagique ? L'association de varénicline (Champix) à des patchs nicotiniques ne ferait pas mieux à 52 semaines que la varénicline seule, et, pour l'une ou l'autre des approches, un traitement allongé à 24 semaines ne ferait pas mieux qu'une durée standard à 12 semaines, selon une étude américaine publiée dans le « JAMA ».
L'association de plusieurs traitements est une option recommandée, notamment aux États-Unis. Mais concernant l'association varénicline/patchs nicotiniques, les positions ne sont pas consensuelles. Si la Société thoracique américaine la préfère par rapport à la varénicline seule, la plupart des autres recommandations américaines restent sur une monothérapie par varénicline, bupropion ou substituts nicotiniques ou sur une association de plusieurs types de substituts nicotiniques. Début octobre, une méta-analyse de l'université de Bristol, menée avec le soutien de l'Institut national pour la recherche en santé (NIHR) au Royaume-Uni, concluait à la supériorité de l'association. Des recommandations du National Health Service (NHS) britannique à paraître prochainement avaient été annoncées en ce sens.
Auto-évaluation confirmée par le CO exhalé
Pour ce travail, l'équipe de Timothy Baker de l'université du Wisconsin a inclus 1 251 patients fumant au moins cinq cigarettes par jour et âgés en médiane de 49 ans. Les participants étaient répartis en quatre bras : varénicline seule pendant 12 semaines (n = 315), varénicline + patchs nicotiniques pendant 12 semaines, varénicline seule pendant 24 semaines (n = 314) ou varénicline + patchs nicotiniques pendant 24 semaines.
L'ensemble des participants ont reçu six séances de psychothérapie, d'une durée de 15 minutes (médicaments utilisés, stratégies et motivation individuelles). Comme dans d'autres études, la varénicline était commencée une semaine avant la date retenue pour le sevrage, quand les patchs nicotiniques étaient appliqués deux semaines avant.
Avec comme critère principal de jugement la prévalence ponctuelle d'abstinence sur 7 jours autorapportée (et confirmée sur le plan biochimique par le taux de CO exhalé), l'étude n'a pas retrouvé de différence significative à 52 semaines entre l'association et la varénicline seule (24,3 % versus 24,8 %). De plus, une durée allongée de traitement n'a pas amélioré significativement les taux d'abstinence, qui sont respectivement de 24,8 % et 24,3 % à 24 et 12 semaines (varénicline seule et association confondues).
Sous-groupes et approche personnalisée
Cet essai randomisé entre en contradiction avec les résultats positifs de certains travaux antérieurs, en particulier d'un travail sud-africain à la méthodologie proche. Comme la varénicline pendant 12 semaines ne s'est pas traduite par un taux très élevé d'abstinence, un effet plafond semble peu probable. « Il n'est pas clair pourquoi une association standard avec de la varénicline ou une monothérapie par varénicline prolongée a entraîné des effets positifs dans des essais précédents mais n'a montré que des preuves faibles d'efficacité augmentée dans cette étude », reconnaissent les auteurs. Peut-être les taux élevés de perdus de vue (23 % à 52 semaines) et de sortie d'étude (9 %) jouent-ils un rôle, en contribuant à « l'échec à détecter les différences attendues entre les groupes », écrivent-ils.
En attendant d'avoir des réponses plus claires, notamment pour ce qui est des sous-groupes (gros fumeurs, par exemple), deux éditorialistes cardiologues de la faculté du Kansas appellent à personnaliser l'approche, rappelant que « le tabagisme est une maladie chronique » et que « la plupart des fumeurs passent à travers des cycles répétés d'abstinence de court terme suivie de rechute avant de parvenir à une abstinence de long terme ». La définition du meilleur traitement pour l'arrêt de la cigarette ne semble pas univoque et, pour les auteurs, l'aide au sevrage doit se décider en fonction « du niveau de la consommation tabagique, de la disposition à cesser de fumer, des tentatives passées et des préférences personnelles ».
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