Actualités cliniques et traitements

L'embolie pulmonaire (EP) peut se présenter sous forme de syncope. Mais dans quelles proportions l'EP participe-t-elle aux syncopes ? Une étude italienne multicentrique de 500 cas d’une première syncope se présentant aux urgences sans cause évidente s'est attachée à le préciser (1). Une recherche systématique d’embolie pulmonaire a été proposée, avec score de Wells, dosage des d-dimères et angioscanner. Résultat, dans cette cohorte globalement 17 % des syncopes étaient liées à une EP. L'EP est retrouvée dans 25 % des cas en absence d'hypothèse alternative mais aussi dans 13 % des cas quand une autre étiologie était suspectée. « Il faut manifestement évoquer plus systématiquement l'EP et appliquer l'algorithme diagnostique en particulier en l'absence de diagnostic alternatif d'autant que l'angioscanner permet un diagnostic rapide et peut éviter l'errance thérapeutique que connaissent certains patients présentant une syncope », commente le Pr Victor Aboyans (CHU de Limoges).

Consensus sur les TVP : place de l'échodoppler en deux points

Les recommandations européennes de 2014 sur l'EP avaient fait l'impasse sur les thromboses veineuses profondes (TVP). Cette année un consensus d'expert est venu préciser la conduite à tenir dans les TVP (2). Il propose en particulier un arbre diagnostic. Exit le grand débat entre échodoppler veineux complet et échodoppler en deux points sur les veines poplitées et fémorales. « Un échodoppler en deux points négatif peut permettre d'écarter le diagnostic dans la majorité des cas. Néanmoins si un doute persiste, un échodoppler complet doit être fait à distance par un spécialiste », résume Victor Aboyans.

Durée du traitement anticoagulant : vers une prolongation à faible dose ?

À l’issue des 6 à 12 mois de traitement anticoagulant après un évènement veineux (EP, TVP) certains patients restent à risque élevé de récurrence. Prolonger un traitement par AVK majore le risque hémorragique. En revanche poursuivre sous anticoagulant oral à faible dose pourrait être bénéfique. Une étude (EINSTEIN-Choice) publiée cette année a randomisé après traitement initial (AVK ou ADO) plus de 3 000 patients en 3 groupes - rivaroxaban 20 mg, rivaroxaban 10 mg et aspirine 100 mg. À un an, on est respectivement à 1,5 %, 1,2 % et 4,4 % de récidives et ceci sans augmentation des hémorragies sous rivaroxaban. « Le bénéfice, retrouvé à la fois dans les thromboses idiopathiques mais aussi secondaires, plaide pour une prolongation sous ADO à faible dose chez une majorité de patients. D’autres analyses sont attendues pour affiner les résultats », selon V Aboyans

Prise en charge des TVP distales : le bénéfice du traitement reste discutable

La prise en charge des TVP distales - sous la veine poplitée - reste très discutée : simple surveillance ou traitement anticoagulant ? Une étude randomisée testant HBPM versus placebo n'a pas vraiment permis de conclure. Ses résultats ne mettent pas en évidence de différence sur la survenue d'EP et d'extensions (4). Mais les difficultés de recrutement ont réduit de moitié le nombre de patients inclus. « Le manque de puissance laisse la question en suspens ».

D'après un entretien avec le Pr Victor Aboyans (CHU de Limoges)
(1) Prandoni P et al. Prevalence of Pulmonary Embolism among Patients Hospitalized for Syncope. N Engl J Med 2016;375:1524-31.
(2) Mazzolai L et al. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European society of cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases and pulmonary circulation and right ventricular function. Eur Heart J 2017; 0:1–14
(3) Weitz J et al. Rivaroxaban or Aspirin for Extended Treatment of Venous Thromboembolism. NEJM 2017
(4) Righini M et al. Anticoagulant therapy for symptomatic calf deep vein thrombosis (CACTUS): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Haematol 2016;3: e556–62