QUELS SONT LES AVANTAGES et les inconvénients du « managed care », autrement dit de la gestion intégrée des soins ? Cette question est traitée dans un rapport rédigé à l'occasion de la XXVIIIe assemblée générale de l'Association internationale de la sécurité sociale (Aiss), qui s'est déroulée à Pékin du 12 au 18 septembre.
Malgré sa brièveté (une quinzaine de pages), ce rapport est doublement intéressant.
D'une part, son auteur n'est autre que Daniel Lenoir (1), directeur sortant de la Caisse nationale d'assurance-maladie (Cnam) depuis la nomination officielle de Frédéric Van Roekeghem à ce poste. D'autre part, son rapport tire les leçons des expérimentations menées en France (réseaux de soins et mise en place d'outils comme l'option médecin référent et les accords de bon usage des soins), mais surtout en Grande-Bretagne, aux Etats-Unis, en Suisse et au Chili. Il apporte donc un éclairage utile, à l'heure où la réforme de notre assurance-maladie encourage le développement du « managed care » par la priorité donnée à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé et par l'ouverture du secteur aux assureurs complémentaires.
Le modèle de gestion intégrée des soins s'est développé aux Etats-Unis à partir des années 1970 avec, pour objectif, une « rationalisation plus avancée du secteur de la santé ».
Même s'il a des déclinaisons diverses (y compris aux Etats-Unis), ce modèle de gestion intégrée du risque maladie présente quelques caractéristiques. Tout d'abord, « l'accès du patient est limité aux professionnels et services de santé agréés » et le malade, impliqué au niveau de la prévention et des soins, « devient un partenaire à part entière ». De leur côté, les professionnels de santé « sont sélectionnés sur la base d'un cahier des charges » ; leurs pratiques « doivent intégrer le cadre des profils de prescription et d'activité » (selon les règles de l'art) et leurs compétences doivent s'élargir aux « savoirs du management, (à) la gestion des données médicales et administratives ». Cela implique, précise le rapport, « une formation professionnelle continue vérifiée périodiquement » et l'évaluation de leurs « performances » en termes de qualité des soins, avec diffusion des résultats auprès des autres partenaires, dont les patients. Enfin, que le contrôle des dépenses prenne la forme d'une filière de soins (gatekeeper) ou d'une gestion par pathologie (« disease management ») avec une responsabilité financière des praticiens, le modèle de gestion intégrée des soins privilégie la coordination entre professionnels, et entre la médecine de ville et l'hôpital.
Un effort de modernisation de la santé.
Daniel Lenoir note donc que le « managed care » constitue « un effort de modernisation de la santé » dans la mesure où il a le mérite de « décloisonner » à la fois le fonctionnement des professionnels entre eux et des services de soins, ainsi que les structures institutionnelles et administratives. Autre avantage, selon lui : ce modèle favorise « une meilleure prise en charge des patients », notamment parce qu'il améliore la performance du système et qu'il combine médecine et prévention.
« Cependant, nuance le rapport, dans l'ensemble des pays qui adoptent cette nouvelle démarche, les débats et évaluations provisoires restent partagés quant à l'appui apporté au développement de la qualité des soins dispensés et à la régulation des dépenses de santé. » Et cela alors même que le modèle entraîne « de nombreux bouleversements et implications » sur les conditions de réalisation des soins et leur remboursement.
Daniel Lenoir conclut que la gestion intégrée des soins est « à utiliser au sein d'une panoplie d'actions », afin de « sauvegarder le contrat social ».
(1) Rapport « Assurance-maladie et gestion intégrée des soins (managed care) », élaboré en collaboration avec Monique Vennin-Laird, en charge des relations internationales à la Cnam, et consultable sur le site de l'Aiss en version française : www.issa.int/fren/homef.htm
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