Chirurgie carotidienne : de nouvelles recommandations

De nouvelles recommandations sur la chirurgie carotidienne ont été publiées en janvier 2018 par la Société européenne de chirurgie vasculaire (Naylor AR, et al. Editor's Choice - Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease : 2017 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2018; 55(1): 3-81). D'où le thème choisi pour le congrès de la Société de chirurgie vasculaire et endovasculaire (SCVE), comme l'explique  le Dr Jean Sabatier, son secrétaire général de la SCVE.

Le Pr Réda Hassen-Khodja, président du congrès, le rappelle dans 25 % des cas, les AVC sont liés a une sténose carotidienne. La chirurgie carotidienne constitue alors à la fois un traitement de premier recours en cas de sténose carotidienne symptomatique, et un traitement préventif permettant d’éviter I'évolution de certaines sténoses carotidiennes asymptomatique.

Dans le cas d’une sténose carotidienne symptomatique associée a un AVC, les recommandations confirment la place du traitement chirurgical, technique de référence, dans les 15 jours qui suivent I'accident. La chirurgie a pour finalité d'enlever la plaque athéromateuse qui obstrue I'artère. L’angioplastie avec stent n’est pas indiquée en première intention, comme l’ont montré les études SPACE (Ringleb PA, et al. Lancet 2006; 368(9543): 1239-47) et EVA-3S (Mas JL, et al. N Engl J Med 2006; 355(16): 1660-71).

Chez les patients à risque

En cas de sténose carotidienne asymptomatique, les auteurs des recommandations préconisent d’intervenir chez les patients à risque d'AVC. Dès 1995, l’étude ACAS avait permis de démontrer que la chirurgie apportait une diminution de 50 % du risque d'AVC par comparaison avec le traitement medical seul (JAMA 1995; 273(18): 1421-8). La Haute Autorité de santé (HAS) estime qu'une chirurgie carotidienne peut être proposée pour les sténoses asymptomatiques supérieures ou égales a 60 % en fonction de différents paramètres (espérance de vie, paramètres hémodynamiques et anatomiques, évolutivité du degré de sténose), et pour les équipes chirurgicales dont le taux attendu de morbi-mortalité à 30 jours est inférieur à 3 %. Le bénéfice est moindre, mais réel pour les sténoses entre 50 et 69 %. Son efficacité est évaluée par son taux cumulé de morbidité et de mortalité (TCMM) jusqu'au 30^e jour post-opératoire. En France, ce TCMM est inférieur a 2 %, ce qui confirme I’efficacité de la chirurgie.

Les discussions concernant l’indication opératoire en cas de sténose asymptomatique portent sur notamment sur les progrès du traitement médical, qui bénéficie toutefois bénéficie également aux malades opérés... La fréquente inobservance des statines mérite d’être signalée. Les problèmes économiques s’expliquent notamment par le fait qu’il faut intervenir chez 19 malades pour éviter 1 AVC. Le coût d’un AVC n’a toutefois pas été chiffré... Enfin, une réelle difficulté consiste à identifier les malades les plus à risque d’AVC, le critère actuellement retenu dans les essais cliniques étant le degré de sténose.