Dans l'AMP, l'intérêt du transfert d'embryon après 5 jours de culture confirmé par une étude de cohorte

Depuis quelques années, la culture prolongée des embryons, c’est-à-dire une implantation au bout de 5 jours de culture (au stade blastocyste) au lieu de 3, fait une véritable percée dans l'aide médicale à la procréation. En France, la culture prolongée est utilisée dans 26 % des quelque 100 000 tentatives de fécondations in vitro qui ont lieu chaque année, et dans près de 55 % des transferts d’embryons congelés.

Dans la littérature, cette technique est associée à un taux de grossesses réussies plus important que le transfert après 3 jours de culture seulement. « À J3, le génome n'est pas activé, explique au “Quotidien” le Pr Samir Hamamah, responsable du département de biologie de la reproduction du CHU de Montpellier. Au stade blastocyste, il est possible d'éliminer environ la moitié des embryons qui n'aurait pas pu donner une naissance viable. Le seul cas de figure ou la transplantation au stade J3 est préférable, c'est quand il y a peu d'embryons à implanter, poursuit-il. La sélection n'apporte alors rien, il est alors préférable de mettre les embryons au plus vite dans des conditions physiologiques. »

Pour autant, la culture prolongée est-elle vraiment sans risque ? Des données contradictoires semblaient indiquer que l'extension de la période de culture est aussi associée à une augmentation du risque périnatal.

Les données de la cohorte CoNARTaS (Committee of Nordic ART and Safety) présentées, à l'occasion du congrès de l'ESHRE de Vienne, ont tranché le débat : le surrisque existe, mais il reste faible, et ne remet pas en cause le bénéfice de la technique.

Un poids gestationnel plus élevé

La cohorte CoNARTaS porte sur près de 90 000 bébés nés à la suite d'une AMP au Danemark, en Norvège et en Suède, dont 18 154 jumeaux et 69 751 enfants nés d'une naissance unique. Parmi les enfants nés d'une naissance unique, 8 368 sont issus d'un transfert d'embryon après 5 jours de cultures (stade blastocyste) et 61 383 d'un transfert après 3 jours de culture (stade précoce de clivage). Parmi les enfants de la cohorte de jumeaux, 1 167 proviennent d'un transfert après 5 jours de culture et 16 987 d'un transfert après 3 jours.

Les enfants nés d'un transfert de blastocystes présentent un risque de fort poids gestationnel significativement augmenté de 23 %, avec un risque absolu de 4,3 % contre 3,7 % chez les enfants nés d'un transfert effectué après 3 jours de culture.

Le Dr Anne Laerke Spangmose (hôpital universitaire de Copenhague) a qualifié ce surrisque de « modeste » lors de sa présentation. Concernant le risque de prématurité, un léger surrisque est observé chez les enfants nés d'embryons transplantés au stade blastocyste, mais seulement quand il s'agissait de blastocyste congelé. Enfin, la probabilité de naissance gémellaire est de 4 % après une culture prolongée, contre 2,3 % après 3 jours de culture. « Une augmentation importante et à considérer », prévient le Dr Spangmose.

Pour expliquer le surrisque de fort poids gestationnel, le Dr Spangmose invoque l'exposition prolongée, dans le milieu de culture, à des facteurs de stress comme la température ou la concentration en oxygène. Un avis partagé par le Pr Samir Hamamah, peu convaincu par la qualité des milieux de culture disponibles. « Ces milieux de culture n'ont pas le statut de médicament et ne nécessitent qu'un marquage CE pour être commercialisés, aussi les fabricants ne produisent-ils que des données de sûreté, mais pas d'efficacité », souligne-t-il. Malgré le recours plus large à la maturation prolongée, le taux de grossesse réussi ne progresse plus en Europe, est même sur le déclin.

Les derniers chiffres de l'ESHRE semblent indiquer qu'un « pic » a été atteint en 2016 avec 27,1 % de grossesses réussies après une FIV et 24,3 % de réussite après une FIV avec ICSI. Pour le Pr Hamamah, là encore, le milieu de culture est en cause : « Je pense qu'il faut mimer les conditions physiologiques pendant la culture in vitro, en cultivant l'embryon sur un tapis de cellules autologues endométriales. Il n'est pas possible d'y recourir en France, sans que l'on sache très bien pourquoi d'ailleurs », regrette-t-il.