Après 18 mois de concertation au sein d'un groupe de travail pluridisciplinaire co-piloté par la Haute Autorité de santé et la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF), suivi de quelques semaines d'hésitations, la HAS rend public ce 20 juin le texte des recommandations de bonne pratique sur la borréliose de Lyme et autres maladies vectorielles à tiques (MVT), une semaine après l'avoir validé en collège.
La HAS précise que « les données de la littérature, parfois contradictoires, pouvant avoir un niveau de preuve insuffisant, n'ont pas toujours permis de trancher les débats ». Aussi, la recommandation « présente le résultat du consensus obtenu », lit-on, en se donnant pour objectif de faire le point sur les connaissances scientifiques actuelles, la stratégie diagnostique, et les moyens nécessaires pour assurer une prise en charge thérapeutique globale à tous les patients.
L'examen clinique avant tout
Après un chapitre consacré à la prévention des MVT, la HAS consacre de longues pages aux formes qu'emprunte la borréliose de lyme, transmise par la bactérie Borrelia burgdorferi sensu lato. La maladie prend dans 95 % des cas la forme localisée précoce de la borréliose de Lyme, l'érythème migrant, 3 à 30 jours après la piqûre. La HAS décrit également les formes disséminées dermatologiques, articulaires, cardiaques, ophtalmologiques, neurologiques, précoces et tardives.
« La borréliose de lyme se diagnostique par un examen clinique avant tout (recherche des signes cliniques distinctifs, interrogation du patient) et peut s'appuyer - pour les formes disséminées - sur une sérologie sanguine (ELISA et si résultat positif ou douteux Western Blot) ainsi que sur d'autres examens complémentaires », insiste la HAS. Elle propose par ailleurs de développer de nouveaux outils diagnostiques et des PCR spécifiques aux MVT.
À chaque forme, sa stratégie thérapeutique ; mais le traitement par antibiotiques n'est pas préconisé au-delà des 28 jours, contrairement à ce que préconise la Fédération française contre les maladies vectorielles à tiques (FFMVT).
La HAS décrit aussi les autres MVT et leur traitement : rickettioses, tularémie, ou anaplasmose granulocytaire (via des bactéries), babéliose (parasites), ou méningo-encéphalite.
Un SPPT polémique
Quelle prise en charge pour les patients qui présentent des signes cliniques depuis plus de 6 mois ? La HAS, tout en prenant garde de ne pas parler de « lyme chronique », consacre un chapitre à la « symptomatologie/syndrome persistant(e) polymorphe » ou SPPT, un terme qui n'a pas réussi faire consensus, et qui est défini par une piqûre de tique possible, et une triade clinique : syndrome polyalgique, fatigue persistante, et plaintes cognitives.
« Le groupe de travail est néanmoins en accord sur le fait que ces patients doivent pouvoir bénéficier d'un bilan étiologique et d'une prise en charge adaptée », précise la HAS.
Elle propose quel que soit le résultat de la sérologie de ces patients souvent en errance diagnostique, de proposer un traitement pour soulager les symptômes, et de réaliser un bilan étiologique pour éliminer la piste de maladies inflammatoires, de pathologies infectieuses ou non. Si le bilan n'aboutit à aucun diagnostic, un traitement antibiotique d'épreuve de 28 jours peut être proposé. Sa prolongation ne peut exister hors de protocoles de recherche encadrés par un centre spécialisé de maladies vectorielles à tiques.
Si les sociétés savantes se divisent sur le SPPT, elles devraient néanmoins adhérer à la nouvelle organisation des soins, proposée par la HAS, autour de nouveaux centres spécialisés hospitaliers régionaux, permettant une prise en charge multidisciplinaire et spécialisée. La HAS précise le cahier des charges de ces centres spécialisés MVT en annexe. Ils pourraient être le siège d'un observatoire SPPT.
La HAS prévoit de faire un point avec l'ensemble des acteurs concernés, dont la SPILF, la FFMVT et l'association Lyme sans frontières tous les six mois. De son côté, la SPILF doit réunir ses membres et les autres sociétés savantes début juillet pour examiner en détail le texte de la HAS et décider ou non (ou partiellement) de lui apporter son soutien.
Retrouver le détail des recommandations sur notre site lequotidiendumedecin.fr
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