Le système du médecin traitant repose sur une responsabilisation financière des patients avec une pénalisation de ceux qui consultent hors-parcours. « Il n’y a pas d’incitation positive, par exemple sous la forme de tiers payant ou de majoration de taux de remboursement si le parcours de soins coordonnés est strictement respecté. Dans un tel cas, ce sont simplement les modalités de droit commun de prise en charge qui s’appliquent », soulignait en 2013 la Cour des comptes.
Depuis la réforme de 2004, le montant des pénalisations pour le patient hors parcours, s’est progressivement alourdi. La majoration du ticket modérateur, qui reste à sa charge, est ainsi passée de 10 à 40 % entre 2006 et 2009. « Tous régimes confondus, cette majoration du ticket modérateur a représenté 206 millions d’euros d’économies pour l’assurance-maladie en 2011 », selon la Cour des comptes.
Aujourd’hui, un patient qui consulte un spécialiste de secteur I hors parcours, paie la consultation 33 euros mais ne touche que 6,50 euros de remboursement par la caisse. « Ces pénalités ne dissuadent toutefois pas beaucoup de patients qui continuent à consulter en accès direct, surtout dans les grandes villes », confie un dermatologue parisien.
Aujourd’hui, il reste difficile d’apprécier de manière précise le taux de consultations hors parcours de soins coordonnés. Pour le régime général, ce taux est de 7 % selon l’assurance-maladie. « Ce sont majoritairement des personnes qui n’ont pas de médecin traitant (pour 37 % des 7 % de consultations hors parcours) ou qui vont voir un autre médecin que leur médecin traitant (pour 56 % des 7 %) », précise-t-elle.
Mais comme le souligne la Cour des comptes, ne sont désignés comme « hors parcours » que les cas expressément identifiés comme tels par le médecin correspondant. « Or, il n’est pas rare que le formulaire ne soit pas exactement rempli à cet égard, ce qui a pour effet de majorer, dans une proportion toutefois difficile à apprécier, le taux de respect du parcours de soins », indique-t-elle.
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