Deux grandes indications pour la toxine botulinique A

L’hyperactivité vésicale (HAV) est un syndrome clinique défini par l’existence d’urgenturies, avec ou sans incontinence urinaire, fréquemment associées à une pollakiurie et une nycturie. Elle peut relever de trois grands types de causes, psychocomportemental (stress), pathologique locorégional (infection urinaire, cancer…) et neurologique, ou être étiquetée idiopathique lorsqu’aucune cause n’est trouvée.

La toxine botulinique A (Botox, laboratoire Allergan) peut être utilisée dans l’HAV dans deux situations, toujours en deuxième intention : chez le patient neurologique et dans les formes idiopathiques.

De 50 à 100 unités pour les formes idiopathiques

Depuis 2014, le Botox est en effet indiqué dans le traitement de l’HAV idiopathique avec un intitulé d’AMM assez restrictif : « HAV associée à des symptômes incluant au moins trois épisodes d’incontinence urinaire avec urgenturies sur trois jours et une fréquence urinaire supérieure ou égale à huit mictions par jour, ne répondant pas de manière adéquate aux anticholinergiques (trois mois de traitement), ou intolérants à cette classe de médicaments, et ne répondant pas à une kinésithérapie bien conduite. »

Le traitement est débuté à la dose de 50 unités de Botox, avec la possibilité de l’augmenter à 100 unités en cas de réponse insuffisante. « Cette titration vise à éviter le risque de rétention urinaire et d’autosondage, risque qui est toutefois assez faible, de 3,5 % à 50 unités et de 6,5 % à 100 unités dans les études de phases 2 et 3 », précise le Pr Xavier Gamé (Toulouse).

Les injections sont réalisées sous anesthésie locale, en respectant un délai d’au moins trois mois entre deux injections, quel que soit le site. « Le patient doit être revu 4 à 6 semaines plus tard afin de vérifier qu’il urine correctement », poursuit le Pr Gamé.

L’indication de la toxine botulinique A peut être mise en balance avec celle de la neuromodulation sacrée, qui est elle aussi un traitement de deuxième intention. « La neuromodulation a une action plus globale sur les troubles pelvipérinéaux, et elle est donc plus adaptée en cas d’HAV associée à une incontinence anale. Et, contrairement aux injections de Botox, elle peut être proposée qu’il y ait ou non des fuites urinaires, indique le Pr Gamé. En pratique, le choix se fait au terme d’une décision médicale partagée, selon que le patient préfère la pose d’un implant, qui dure environ cinq ans, ou des injections répétées. L’expérience montre que les patients ayant opté auparavant pour la stimulation transcutanée du nerf tibial, technique moins invasive que les deux précédentes, choisissent alors plutôt la neuromodulation sacrée. »

200 unités pour la vessie neurologique

La deuxième grande indication du Botox, la première historiquement puisque l’AMM date de 2011, est la vessie neurologique. Dans ce cadre, il est indiqué, chez l’adulte, dans le traitement de l’hyperactivité détrusorienne conduisant à une incontinence urinaire non contrôlée par un traitement anticholinergique chez le patient blessé médullaire ou atteint de sclérose en plaques et pratiquant l’autosondage. « Les injections ne sont indiquées qu’après mise en évidence de l’hyperactivité détrusorienne par un bilan urodynamique, qui doit être renouvelé 6 semaines après la première injection afin de vérifier la disparition de cette hyperactivité, rappelle le Pr Gamé. L’injection est là aussi réalisée sous anesthésie locale, à la posologie de 200 unités de Botox. »

En cas d’inefficacité, on peut discuter d’une deuxième injection de Botox à la même dose, d’une dose plus élevée ou avec une autre marque de toxine botulinique A, ou encore d’une autre approche plus invasive, telle qu’un agrandissement de vessie.

Chez les patients ayant une sclérose en plaques mais ne pratiquant pas l’autosondage, des doses plus faibles de Botox (100 unités) sont à l’étude.

D’après un entretien avec le Pr Xavier Gamé (Toulouse).