Dr Rémy Boussageon*« Les cibles de LDL ont un inconvénient majeur »

Publié le 30/03/2017

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Que pensez-vous de ces nouvelles recommandations ?

Dr Rémy Boussageon Nous nous félicitons de ces fiches mémo car cela faisait presque 12 ans qu’il n’y avait pas eu de nouvelles recommandations pour donner des repères aux médecins. Elles soulignent l’importance de l’évaluation du risque cardio-vasculaire global et c’est une bonne chose. Presque deux pages sont consacrées aux modifications du mode de vie.
Il est très bien de rappeler ces règles car c’est la pierre angulaire de la prévention cardiovasculaire. Mais on n’est pas sûr que cela ait un impact sur le LDL-C. Enfin, la Haute Autorité de santé a conservé des cibles de LDL à atteindre. Or il n’y a jamais eu d’essais randomisés testant une approche par cibles en prévention primaire. C’est fondé uniquement sur des extrapolations. Il me semble que les recommandations de la HAS ne reposent plus sur une analyse systématique de la littérature mais se basent sur des recommandations. Cette méthode est contestable, car elle suppose une confiance a priori dans ce que font les autres.

Quelle est la position du CNGE ?

Dr R. B. Au CNGE, nous proposons d’évaluer le risque cardiovasculaire global par Score et, s’il reste élevé malgré des mesures hygiéno-diététiques, de donner des statines à dose fixe, même si le LDL-C est normal. Il n’y a pas plus simple. Les cibles de LDL ont un inconvénient majeur : elles imposent de multiplier les dosages et peuvent conduire à une escalade thérapeutique et à l’association d’autres médicaments, comme l’ézétimibe, qui a montré son efficacité en prévention secondaire, mais pas en prévention primaire. Il n’y a pas non plus de preuves directes que des doses élevées de statine fassent mieux en prévention primaire que des doses faibles.
Il faut revenir aux preuves et le seul résultat démontré c’est qu’une statine à dose fixe réduit d’environ 25 %
le risque d’infarctus en prévention primaire.

Comment juger vous la position de la HAS pour les sujets âges ?

Dr R. B. C’est un point intéressant. À 75 ans presque tout le monde pourrait être sous statines si l’on applique Score. Mais j’insiste sur la nécessité d’une décision médicale partagée avec le patient, quel que soit l’âge. Je regrette que cette expression « décision médicale partagée » ne soit même pas écrite dans ces fiches. Nous devons pouvoir donner au patient des informations chiffrées sur les bénéfices et les risques. Les recommandations ne nous aident pas sur ce point de vue.
*Généraliste à Oizon et membre du CNGE

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*Généraliste à Oizon et membre du CNGE