Du premier appel jusqu’en cardiologie interventionnelle

Au cours du syndrome coronaire aigu avec sus-décalage permanent du segment ST, ou SCA ST+, le bénéfice de la reperfusion coronaire par fibrinolyse ou par angioplastie est unanimement reconnu. Une stratégie de reperfusion doit ainsi être envisagée chez les patients se présentant dans les 12 premières heures d’un infarctus.

L’évaluation initiale du malade doit être effectuée par le premier contact médical. Cette évaluation doit permettre de faire le diagnostic grâce à un électrocardiogramme, qui doit être réalisé dans les 10 minutes après le premier contact médical. L’évaluation doit aussi prendre en compte le risque spontané du malade et le risque de la fibrinolyse, ainsi qu’apprécier les disponibilités logistiques, les temps de transport, et enfin de mettre en œuvre les premières mesures thérapeutiques. Elément essentiel, la reperfusion doit être réalisée le plus tôt possible (1, 2).

Des filières spécifiques

C’est pourquoi le délai entre le premier contact médical et le début de la reperfusion est particulièrement important (3). Il dépend avant tout de la bonne coordination entre les différents acteurs de la prise en charge de l’infarctus. Cette coordination est rendue possible au mieux par la création de filières spécifiques depuis le domicile jusqu’au service de cardiologie. Le délai pris en considération (« door to balloon »), correspond au délai entre le premier contact médical avec diagnostic positif par ECG, et l’expansion du ballonnet. Il faut distinguer le délai entre le premier contact médical et l’arrivée dans le service de cardiologie interventionnelle, et le délai entre l’arrivée dans le service de cardiologie interventionnelle et l’expansion du ballonnet. Ces deux périodes ont chacune leurs contraintes de temps.

L’organisation de ces filières concerne essentiellement les médecins des systèmes de transport d’urgence, les urgentistes, les cardiologues et les pouvoirs publics. Elle doit prendre en compte les spécificités locales en matière de disponibilité et de logistique, et doit être régulièrement évaluée et comparée aux recommandations en vigueur.

Angioplastie

Les traitements de reperfusion doivent être administrés en complément des autres thérapeutiques. La fibrinolyse et l’angioplastie doivent être associées à un traitement antithrombotique.

Sur le plan thérapeutique, l’angioplastie est la technique la plus sûre et la plus efficace qui permet la réouverture de l’artère occluse dans près de 90 % des cas. La thrombolyse a pour avantage la simplicité, puis qu’elle est réalisable en tous lieux. Son efficacité est optimale dans les 3 heures qui suivent le début des symptômes.

Une bithérapie antiplaquettaire associant l’aspirine et une thiénopyridine est la pierre angulaire du traitement préventif des complications thrombotiques des syndromes coronaires aigus et des angioplasties coronaires percutanées.

L’étude TRITON–TIMI 38 a montré le bénéfice clinique net du prasugrel (Efient) chez les patients présentant un syndrome coronaire aigu et relevant d’une angioplastie coronaire percutanée (4).