Du sang dans le nez, la bouche ou les oreilles : conduite à tenir

PRATIQUE

I. LE PLUS SOUVENT, LE SAIGNEMENT EST BENIN

• Epistaxis
L'épistaxis, souvent décrite comme un saignement important, est en fait réduite à quelques centimètres cubes et la compression des deux narines, pendant quelques minutes, suffit à stopper l'hémorragie ; néanmoins, l'arrêt de l'hémorragie ne dispense pas d'un examen général et d'une éventuelle consultation ultérieure chez l'ORL.
Quant à l'épistaxis post-traumatique, avec ou sans fracture du nez, elle se tarit spontanément, mais les fractures de la base du crâne, des sinus... ne doivent pas être méconnues.

• Otorragie
Une otorragie n'est pas non plus préoccupante en soi mais sa cause principale étant représentée par une fracture du rocher, c'est cette dernière qui va dominer la scène clinique.

• Sang dans le pharynx
La présence de sang dans le pharynx est liée soit à un saignement du nez ou du cavum, soit à un saignement venant de l'oreille moyenne par la trompe d'Eustache.

• Après avulsion dentaire
Quant à l'hémorragie après avulsion dentaire, elle se voit lors de troubles de la coagulation (prise d'anticoagulant ou d'aspirine, hémopathies, avitaminose K...) ; une simple mèche en vient facilement à bout, mais si l'on n'a pas fait le diagnostic étiologique, c'est le déméchage qui pose problème.

II. LES « FAUX » SAIGNEMENTS BENINS
Il importe de faire attention aux « faux » saignements bénins :
- après adénoïdectomie ou amygdalectomie, en cas de récidive du saignement ;
- au cours d'un syndrome hémorragique diffus dont seule la conséquence ORL est visible ;
- saignement révélateur d'un cancer des fosses nasales ou des sinus ;
- saignement sur un corps étranger ;
- saignement révélateur d'une hypertension.

III. SAIGNEMENT GRAVE

• Parfois, des gestes lourds
Un saignement, d'emblée inquiétant, doit être contrôlé, les conséquences d'une hémorragie grave maîtrisées. Le contrôle de l'hémorragie est parfois si complexe que le spécialiste peut être amené à pratiquer des gestes d'une exceptionnelle gravité : tamponnement postérieur, embolisation, voire ligature de gros vaisseaux (y compris la carotide ou les carotides externes).

• Le choc
Pour l'urgentiste, c'est en premier lieu le choc qui prime et il peut être amené à tarir faussement et provisoirement l'hémorragie.

• Rassurer le malade et son entourage
Le méchage peut se résumer à l'introduction dans chaque narine d'un tampon de Mérocel ; facile à mettre, facile à enlever, il règle la plupart des problèmes. Il importe également de rassurer le malade et son entourage que la vue du sang panique très souvent, et l'utilisation d'un anxiolytique est parfois bien utile. Si la compression suffit, il ne sera plus utile de toucher au nez ; en revanche, si un méchage est nécessaire, une anesthésie locale s'impose, à la suite de laquelle le méchage - même très postérieur - ne provoquera pratiquement pas de douleur.

IV. AVIS ORL
Même minime, l'épistaxis n'est qu'un symptôme qui peut révéler une maladie grave ; il faut donc dès le lendemain, s'il n'y a pas d'urgence, adresser le patient chez le spécialiste, savoir demander les examens qui permettront d'orienter les premières démarches, connaître les troubles éventuels de l'hémostase, reconnaître une fracture du rocher, placer une épistaxis dans le contexte d'une maladie sanguine... car le traitement d'une épistaxis ne se résume pas au traitement local.

D'après les communications de B. Faucon, S. Dhouib et L. Vergnon (service d'ORL, CH Pontoise), lors du 6e Congrès national des médecins de réanimation et d'urgence des hôpitaux extra-universitaires de France (Saint-Germain-en-Laye).