De notre correspondante
L A thérapie antirétrovirale hautement active (HAART) vise à supprimer complètement la réplication virale, mais l'échec de cet objectif est observé chez 40 à 70 % des patients infectés par le VIH. Chez ces patients dont la virémie persiste malgré le traitement antirétroviral, faut-il continuer ou arrêter le traitement ?
Une étude de Steven G. Deeks (San Francisco General Hospital, Californie) et coll. aborde cette question et examine quels sont les conséquences virologiques et immunologiques de l'arrêt du traitement. Ils ont étudié 16 patients traités depuis plus de un an par une thérapie antirétrovirale comprenant des antiprotéases. Ils présentaient malgré cela une virémie (ARN VIH plasmatique) supérieure à 2 500 copies/ml depuis au moins six mois et, après le traitement, une hausse des CD4 d'au moins 100/mm3. Ces 16 patients ont été randomisés avant d'arrêter le traitement antirétroviral (n = 11) ou de le poursuivre (n = 5).
Hausse immédiate de la virémie et baisse des CD4
L'arrêt du traitement pendant douze semaines, ont constaté les investigateurs, s'est accompagné d'une hausse immédiate de la virémie (de 0,84 log copies/ml) et d'une baisse des CD4 (de 128/mm3 en moyenne). Le virus, trouvé résistant aux antiprotéases au début de l'étude, est devenu sensible aux antiprotéases dans les seize semaines de l'arrêt du traitement. Cette sensibilité médicamenteuse émerge en moyenne six semaines après l'arrêt du traitement, de façon concomitante avec la hausse de la virémie et la chute des CD4. La capacité de réplication du virus, trouvée faible à l'entrée dans l'étude, augmente après l'arrêt du traitement. Par comparaison, toutes ces variables - virémie, CD4 et sensibilité médicamenteuse - sont restées stables chez les patients qui ont poursuivi le traitement.
La hausse immédiate de la virémie à l'arrêt du traitement suggère que, en dépit d'une résistance médicamenteuse du VIH1, la thérapie antirétrovirale conserve un certain degré d'activité antivirale.
En conclusion, déclarent Deeks et coll., « en dépit d'une sensibilité médicamenteuse réduite, la thérapie antirétrovirale peut offrir un bénéfice immunologique et virologique. Ce bénéfice reflète à la fois une conservation de l'activité antivirale et le maintien d'une population virale ayant une faible capacité de réplication ». Ils ajoutent, « bien que les conséquences cliniques à long terme de nos résultats restent à définir, la poursuite du traitement avec une combinaison contenant des antiprotéases pourrait être associée à un bénéfice clinique soutenu chez les patients aux options thérapeutiques limitées ».
Les Drs Frencke et Mullins (université de Seattle, Washington) soulignent dans un éditorial associé que l'étude n'aborde pas la durée des bénéfices de la thérapie antirétrovirale chez les patients qui hébergent un virus résistant. « La stratégie de poursuite du traitement, en dépit d'une réplication en cours et d'une sélection de souches résistantes aux médicaments, devra être comparée aux autres stratégies, comme celles qui visent à détecter précocement une résistance médicamenteuse, suffisamment tôt pour qu'un changement de traitement puisse supprimer la réplication à des taux indécelables. »
« The New England Journal of Medicine », 15 février 2001, p. 472.
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