L ES conceptions classiques, en particulier celles de Kraepelin, font de la schizophrénie une maladie qui évolue progressivement et inéluctablement vers un état d'affaiblissement pseudodémentiel, quelle que soit la forme sous laquelle elle se présente. De plus, son évolution chronique vers un syndrome déficitaire, marquée par la persistance de symptômes au long cours, est considérée comme un critère diagnostique.
Les observations qui sous-tendent cette conception classique présentent de nombreux problèmes méthodologiques (biais de recrutement, modalités d'évaluation, biais liés à l'introduction des thérapeutiques et au caractère hétérogène de celles-ci, durée d'observation...) qui en limitent la portée, souligne le Dr Pierre-Michel Llorca (Clermont-Ferrand).
Trois études catamnéstiques européennes (Bleuler [1972], Ciompi et Muller [1976], Huber et coll. [1979]), importantes par le nombre de patients étudiés et la durée d'observation (de 22 à 37 ans), ont permis de mettre en évidence une grande variabilité du cours évolutif de la schizophrénie, avec globalement autant d'évolutions favorables (rémission partielle, voire totale, en particulier au cours des 2e et 3e décades de la maladie) que d'évolutions défavorables. Ces données ont remis en cause le caractère inéluctable de l'évolution chronique de la schizophrénie.
La vulnérabilité aux rechutes
La vulnérabilité aux rechutes a été définie comme une sensibilité ou une fragilité patente ou latente, immédiate ou différée, qui peut être considérée comme une capacité (ou une incapacité) de résistance aux contraintes de l'environnement.
Différents modèles de vulnérabilité (modèles de Zubin, Ciopi, Berner, Nuechterlein) ont été décrits, ce qui a conduit à la recherche de marqueurs de la vulnérabilité et à des réflexions cliniques sur le cours évolutif de la maladie.
Pour Zubin et coll. (1977), les patients schizophrènes seraient plus des sujets bien portants présentant des épisodes intermittents de maladie que des sujets malades présentant des épisodes intermittents de bonne santé, ce qui constitue un changement de perspective majeur pour les cliniciens : dans ce contexte, « il ne faut pas tenir pour critère diagnostique l'évolution péjorative du patient ».
Certains facteurs spécifiques sont connus pour favoriser la vulnérabilité aux rechutes, tels que l'existence d'une vulnérabilité endogène, les troubles de l'humeur associés, l'absence de stratégie de réponse à l'environnement, ces différents facteurs pouvant s'intriquer.
Cette notion a des conséquences sur la prise en charge des patients : les interventions thérapeutiques doivent être organisées afin de réduire le déséquilibre entre sollicitations de l'environnement et capacité limitée de traitement de l'information ; les thérapeutiques médicamenteuses doivent avoir un rôle curatif, mais aussi préventif.
Les antipsychotiques atypiques
Au cours d'un épisode aigu, les stratégies thérapeutiques ont pour objectif, en premier lieu, d'agir sur les manifestations cliniques spécifiques (symptômes positifs ou productifs, symptômes négatifs ou déficitaires) présentes au cours de la rechute, mais également sur les troubles associés (anxiété...) qui modifient la réponse au traitement et le cours évolutif de la maladie ; et, après la rechute, de faciliter l'observance du traitement pour maintenir l'effet thérapeutique et améliorer la qualité de vie des patients.
Aujourd'hui, le recours aux neuroleptiques classiques doit être discuté lors d'une rechute. Les études évaluant les profils de tolérance et d'efficacité de l'olanzapine (Zyprexa), un antipsychotique de seconde génération, confirment que l'utilisation d'un neuroleptique atypique garantit une meilleure tolérance neurologique que celle d'un antipsychotique classique, ce qui permet d'éviter les arrêts de traitement, et qu'elle offre plusieurs avantages, en particulier une amélioration significativement supérieure des symptômes négatifs, un taux de réponse supérieur et un pourcentage significativement plus important de patients maintenant leur réponse initiale.
Etats schizophréniques aigus : réactualisation des données. Symposium organisé par les Laboratoires Lilly sous la présidence du Pr Pierre Thomas (CHRU de Lille).
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