TROIS ÉLÉMENTS contribuent à valoriser l’activité relative à un séjour en réanimation et/ou en USC :
- le niveau de valorisation du groupe homogène de séjour (GHS) ;
- le supplément journalier ;
- les actes particuliers.
L’arrêté du 19 février 2009 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation précise les prestations donnant lieu à une prise en charge :
1/ des forfaits de séjour et de soins dénommés GHS, établis selon la classification des groupes homogènes de malades (GHM) ;
2/ pour la réanimation et les USC, des suppléments journaliers peuvent être facturés en sus de ces forfaits.
Valorisation du GHS : 4 niveaux de sévérité.
Toute hospitalisation donne lieu à la production d’un résumé standardisé de séjour (RSS) constitué d’un ou de plusieurs résumés d’unité médicale (RUM). Le RUM contient des informations codées de natures administratives et médicales, notamment les diagnostics (Classification internationale des maladies, CIM10) et les actes (Classification commune des actes médicaux, CCAM). L’ensemble des informations permet le classement du séjour dans un GHM ou groupage.
Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’unité médicale. C’est un élément primordial du classement en GHM mais il n’est pas le seul puisque le groupage est le résultat d’un algorithme qui combine le DP, les diagnostics associés, les actes opératoires classants, le mode de sortie, l’âge du patient et la durée du séjour. D’une manière générale plus le DP est précis et plus le GHM est valorisé. Un diagnostic associé significatif (DAS) est une affection, un symptôme ou tout autre motif de recours aux soins coexistant avec le DP. La plupart des GHS se déclinent en 4 niveaux de sévérité croissante qui sont déterminants en terme de valorisation. Le niveau de sévérité est ajusté au besoin par les DAS (en tant que comorbidité associée).
Suppléments REA, STF et SRC : les conditions.
Un supplément dénommé « réanimation » (REA) peut être facturé (tarifs 2013 privé : 650,36 euros ; public : 808,61 euros) pour chaque journée où le patient est pris en charge dans une unité de réanimation et :
1/ qu’il présente un indice de gravité simplifié (IGS) d’une valeur ≥ 15 (pour les patients de moins de 18 ans, la valeur de l’IGS n’est pas prise en compte) et
2/ qu’un des actes (de suppléance vitale) de la liste 1 figurant en annexe 7 (de l’arrêté) y a été effectué, ou que trois occurrences d’au moins un des actes de la liste 2 figurant en annexe 7 (de l’arrêté) y ont été effectuées.
Un supplément dénommé « soins intensifs » (STF) est facturé (privé : 325,18 euros ; public : 404,79 euros en 2013) pour chaque journée où le patient est pris en charge dans une unité de réanimation et que les conditions définies pour le supplément REA ne sont pas remplies.
Un supplément dénommé « surveillance continue » (SRC) peut être facturé (privé : 260,14 euros ; public : 323,83 euros en 2 013 euros) pour chaque journée où le patient est pris en charge dans une unité de surveillance continue et que l’une des conditions suivantes est remplie :
1/ le patient a été directement transféré depuis une unité de réanimation autorisée et sa prise en charge dans cette unité a donné lieu à facturation du supplément REA ;
2/ le patient présente un IGS ≥ 7, après déduction des points générés par le critère de l’âge, et le diagnostic principal (ou un des diagnostics associés) établi correspond à un des diagnostics, associé le cas échéant à un acte, fixés par la liste 1 figurant en annexe 8 ;
3/ le patient présente un IGS ≥ 15, après déduction des points générés par le critère de l’âge ;
4/ un acte de la liste 2 établie en annexe 8 a été effectué.
Les conditions menant à une facturation du supplément SRC sont multiples et beaucoup plus complexes que celles menant à une facturation du supplément REA.
Le taux moyen de journées de réanimation avec supplément est de 85 % (ATIH). Un taux faible de journées avec supplément pénalise financièrement l’établissement car ces unités induisent un surcoût de fonctionnement non négligeable. Bien évidemment, ce mode de raisonnement sera d’autant plus valide que les critères de facturation du supplément seront adaptés aux besoins des patients.
Le codage relatif aux séjours dans nos unités de réanimation et d’USC permet, au-delà d’un descriptif toujours valorisant pour une discipline, d’associer une relative charge de travail (ICR) et un financement. Nous avons un rôle important à maintenir et à faire valoir auprès des institutions et tutelles pour faire coïncider au mieux les logiques financières et médical.
*Service d’information médicale, centre hospitalier intercommunal André Grégoire, Montreuil.
**Service d’anesthésie réanimation, GHU Paris-Seine-Saint-Denis, centre hospitalier intercommunal André Grégoire, Montreuil.
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