L ES perspectives du traitement hormonal du cancer de la prostate ont évolué : diagnostic plus précoce (utilisation extensive du dosage de PSA), incidence moindre des formes métastatiques (M+) sévères, formes T3 Nx (atteinte ganglionnaire non évaluable) et M+ de faible volume, plus nombreuses.
De « nouveaux » patients qui ont un « échappement du PSA » après prostatectomie ou radiothérapie arrivent. On assiste à une extension des indications potentielles du traitement hormonal standard, néoadjuvant et adjuvant, appliqué à une population dont un pourcentage important a une espérance de vie d'environ dix ans, souligne le Pr Boccon-Gibod (Paris).
La décennie quatre-vingt a vu l'arrivée des agonistes GnRh et du blocage androgénique « complet » (BAC : agonistes GnRh et antiandrogènes) ; les années quatre-vingt-dix, celle de l'hormonothérapie néoadjuvante, la monothérapie par antiandrogènes non stéroïdiens (AANS) et le BAC intermittent.
La recherche clinique est diversifiée
Des essais randomisés évaluent l'intérêt d'une hormonothérapie (HT) intermittente (comparée au schéma continu) en cas de maladie locorégionale avancée, métastatique, ou de récidive après traitement local. L'essai TAP EC 210, mené en France et en Allemagne, porte sur 300 patients métastatiques recevant un analogue GnRh et AANS ; des données préliminaires suggèrent que ce schéma, qui équivaut à une castration intermittente, n'accélère pas l'apparition d'une hormonorésistance.
La métaanalyse de Roach (2000) montre que l'association hormono-radiothérapique peut apporter un bénéfice significatif pour les cancers localement évolués en termes de survie à cinq ans, sans rechute, et globale : HT courte (BAC, quatre mois), survie globale : 78 % ; HT longue (BAC, quatre mois, et GnRh, vingt-quatre mois) : 90 %. Le bénéfice est-il lié aux critères pronostiques, à la durée et au type d'HT ? Tous les malades en bénéficient-ils ? L'essai TAP III en cours, sur trois ans, pourrait permettre d'y voir plus clair.
Hormonothérapie néoadjuvante
La question de l'hormonothérapie néoadjuvante est de nouveau examinée. Elle pourrait peut-être concerner les T1-3 avec un taux de PSA supérieur à 10 ng en progression et un indice de Gleason histopronostique supérieur à 7. Une évaluation randomisée de différentes HT néoadjuvantes d'une prostatectomie radicale, AANS (flutamide) ou antiandrogène stéroïdien (acétate de cyprotérone), associés ou non à un agoniste GnRh, est prévue. Elle pourrait permettre de préciser s'il y a des bénéfices locaux (volume tumoral, marges, envahissement apex et vésicules séminales, ganglions) et généraux (micrométastases, survie). La durée, le type d'HT néoadjuvante et l'intérêt d'une HT adjuvante associée restent à préciser, ainsi que le dépistage des répondeurs.
Paris. Congrès de l'AFU. Symposium satellite organisé par les Laboratoires Takeda, « Nouvelles perspectives dans le traitement hormonal du cancer de la prostate ».
Avec les Prs Boccon-Gibod (Paris), N. Mottet (Nîmes), B. Lobel (Rennes), M. Zerbib (Paris) et le Dr P. Richaud (Bordeaux).
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