L 'EFFET bénéfique de l'oxygénothérapie de longue durée sur l'espérance de vie des patients présentant une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) avec hypoxémie sévère (PaO2 de 50 mmHg en moyenne) a été démontré par deux grands essais thérapeutiques multicentriques prospectifs et randomisés publiés en 1980 : l'essai du Medical Research Council (MRC) et celui du Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group (NOTT).
Les résultats de ces essais sur l'espérance de vie et les effets physiologiques de l'oxygénothérapie sur le transport de l'oxygène, la polyglobulie hypoxique, l'hypertension artérielle pulmonaire et les conséquences de l'hypoxie sur le myocarde ont guidé les indications actuelles de l'oxygénothérapie de longue durée. Elles ont été définies par la Société de pneumologie de langue française, en 1997, dans le cadre des recommandations pour la prise en charge des BPCO.
Deux mesures des gaz du sang artériel
Certaines indications sont unanimement admises, d'autres discutées. Dans tous les cas, elles reposent sur deux mesures des gaz du sang artériel en air ambiant, espacées de trois semaines. Mesures destinées à s'assurer de la stabilité de l'hypoxémie, en dépit d'une prise en charge optimale (arrêt du tabagisme, bronchodilatateurs, physiothérapie bien conduite) avant de prescrire une oxygénothérapie de longue durée.
L'oxygénothérapie de longue durée (durée minimale de 15 heures par jour) est indiquée chez les patients souffrant de BPCO, ayant une PaO2 = 55 mmHg ou comprise entre 56 et 59 mmHg et associée à un ou plusieurs éléments suivants : une polyglobulie (hématocrite > 55 %), des signes cliniques de cur pulmonaire chronique, une HTAP (pression artérielle pulmonaire moyenne = 20 mmHg), une désaturation artérielle nocturne non apnéique.
Si l'hypoxémie sévère ou compliquée sont des indications bien établies ; en revanche, les hypoxémies modérées (Pa02 > 60 mmHg), parfois associées à une désaturation du sang artériel non apnéique nocturne ou à une désaturation du sang artériel au cours de l'exercice sont des indications controversées car, dans ces situations, le bénéfice de l'oxygénothérapie de longue durée n'est pas démontré.
Le pronostic essentiel des BPCO avec hypoxémie modérée pourrait être, non l'hypoxémie, mais la sévérité de l'obstruction bronchique associée, souligne le Pr J.-F. Muir (Rouen), en précisant : « Il n'en demeure pas moins que chez les patients atteints de BPCO, la découverte d'une hypoxémie même encore modérée marque un tournant dans l'évolution de la maladie, évolution dont il faut infléchir la tendance. »
Des bronchodilateurs et des anti-inflammatoires
Le traitement de fond des BPCO avec hypoxémie modérée repose sur les bronchodilatateurs, les anti-inflammatoires, dans certains cas particuliers, et, en association, les chémo-agonistes afin de corriger la part encore réversible des anomalies du rapport ventilation/perfusion qui sous-tendent l'hypoxémie débutante. Ce qu'a démontré une étude toute récente réalisée en Pologne par le Pr Jan Zielinski (Varsovie).
Cette étude contrôlée contre placebo, randomisée en double aveugle, a été menée dans 11 centres pendant douze mois pour évaluer l'efficacité du bismésilate d'almitrine (Vectarion, Laboratoires Euthérapie) dans la prévention de l'aggravation de l'hypoxémie débutante chez 115 patients, âgés de plus de 60 ans, souffrant de BPCO (volume expiratoire forcé de 34 ± 13 %, PaO2 moyenne de 60,5 ± 3,8 mmHg).
Poursuite en cas de réponse positive
Administré à la posologie de 50 mg deux fois par jour, l'almitrine a entraîné une amélioration significative de la Pa02 (augmentation de 3,8 ± 7 mmHg par rapport aux valeurs de base).
L'analyse détaillée de l'évolution de la PaO2 a permis de distinguer deux sous-groupes de patients : un groupe de répondeurs, avec une amélioration moyenne de 10,2 ± 5,3 mmHg de la PaO2 et une réduction significative de la PaCO2, un groupe de non-répondeurs, chez lesquels l'amélioration de la PaO2 était négligeable.
Ces résultats suggèrent que les patients atteints de BPCO avec hypoxémie modérée devraient bénéficier d'un traitement test avec l'almitrine et le poursuivre en cas de réponse positive, conclut le Pr Jan Zielinski.
5e congrès de pneumologie de langue française. Symposium organisé par les Laboratoires Euthérapie et présidé par le Pr E. Weitzenblum (Strasbourg).
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