Insuffisance cardiaque avec retard de conduction : le succès de la stimulation multisite

U N tiers environ des insuffisants cardiaques sévères présentent des retards de conduction intraventriculaires. Ces phénomènes électriques accentuent les conséquences du dysfonctionnement ventriculaire gauche en y ajoutant une désynchronisation de la séquence contraction/relaxation du muscle cardiaque.

Des études non contrôlées avaient déjà suggéré que la mise en place d'un stimulateur biventriculaire chez des patients classe NYHA III pouvait améliorer les paramètres hémodynamiques et le bien-être des patients en diminuant l'asynchronisme ventriculaire.
L'étude MUSTIC (MUltisite STImulation in Cardiopathy) est la première étude randomisée multicentrique en cross over qui a permis de démontrer l'efficacité et la sécurité d'emploi d'un stimulateur multisite biventriculaire chez des patients souffrant d'une insuffisance cardiaque sévère. Soixante-six patients (49 hommes et 17 femmes) sévèrement atteints (NYHA classe III) âgés en moyenne de 63 ans, caractérisés par un QRS moyen de 176 ms et une fraction d'éjection systolique de 22,5 %, ont bénéficié de la pose d'un pacemaker biventriculaire.
La période de cross over a duré six mois, comparant le stimulateur en mode biventriculaire au stimulateur inactif (déclenchement à 40 pulsations par minute).

Amélioration de la tolérance à l'exercice

Chaque mode de stimulation ayant duré trois mois, les investigateurs ont ainsi pu comparer chez chaque patient la stimulation active avec un équivalent placebo. L'objectif premier de l'étude était l'évaluation de la tolérance à l'exercice physique estimée par la distance de marche parcourue en six minutes. Les critères d'évaluation secondaires comprenaient la qualité de vie (évaluée selon le questionnaire LWHF Minnesota), la tolérance à l'exercice (mesure de la VO2 max), les hospitalisations pour décompensation cardiaque et la mortalité toutes causes confondues.
« La tolérance à l'exercice a été améliorée de 23 % lors de la phase de stimulation active », explique le Dr Serge Cazeau (Saint-Cloud), premier signataire de l'article. Sous stimulation biventriculaire, les patients pouvaient, en moyenne, marcher 399 mètres contre 326 mètres lorsque le stimulateur était inactivé. La capacité ventilatoire a, pour sa part, été améliorée de 8 %. Concomitamment, une amélioration du score de qualité de vie a été observée en cas de traitement actif.
Les hospitalisations pour cause de majoration de l'insuffisance cardiaque ont, dans le même temps, baissé de 60 % et, à la fin de six mois de suivi, 85 % des patients ont déclaré préférer la stimulation active à la période sans stimulation.
« Au cours de cette étude, les patients ont été traités par des inhibiteurs de l'enzyme de conversion (ou des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II) et des diurétiques puisque, au moment de l'inclusion, l'intérêt d'un traitement par bêtabloquants et par spironolactone n'avait pas encore été prouvé chez ces patients », soulignent les auteurs. Des études complémentaires devraient donc maintenant être mises en place chez des patients sous traitement médical optimal.

« New England Journal of Medicine », vol. 344, n° 12, pp. 873-879, 22 mars 2001.