IRC graves:difficultés de l'oxygénothérapie à domicile

Contrairement à l'oxygénothérapie de courte durée qui est instituée lors des détresses respiratoires aiguës, l'oxygénothérapie de longue durée est un traitement complémentaire des insuffisances respiratoires chroniques (IRC) graves, essentiellement chez les bronchitiques chroniques obstructifs hypoxiques au long cours, malgré ses contraintes importantes. En pratique, le médecin y a recours après optimisation du traitement médical initial qui comporte : l'arrêt du tabac et la prescription de bronchodilatateurs et d'une kinésithérapie. L'état du patient doit être stable, avec persistance d'une hypoxie (PaO2 < 55 mmHg ou 7,5 Kpa) au cours de deux mesures de la gazométrie artérielle à trois semaines d'intervalle. La mise en place du traitement est relativement simple. Elle est assurée par des sociétés de service, privées ou associatives (sous l'égide de l'ANTADIR pour ces dernières). Reste alors à déterminer le choix de la source en oxygène, gaz, concentrateur, liquide, et des modalités (avec ou sans déambulation). En effet, une oxygénothérapie de déambulation est tout à fait intéressante chez un patient hypoxique qui aggrave son hypoxémie à l'effort. La durée du traitement est de 15 heures par jour, soit toute la nuit, et 2 à 3 heures dans la journée ; l'intérêt étant d'obtenir une saturation en oxygène > 90% et une PaO2 suffisante (> 60 mm Hg ou 8 Kpa) permettent une vie correcte. Toutes les autres oxygénothérapies de durée inférieure sont à proscrire. L'approche psychologique malade-médecin-famille-unité spécialisée est indispensable. Elle permet d'obtenir une bonne coopération et donc une observance thérapeutique de meilleure qualité.

Surveillance régulière de l'oxygénothérapie

La surveillance au long cours repose sur la répétition des gazométries (bimensuelle, ensuite à trois mois, puis deux, voire quatre fois par an chez les patients plus ou moins instables) et sur les EFR pratiqués deux fois par an. Il est nécessaire de surveiller la tolérance à l'oxygénothérapie, car la correction de l'hypoxie peut entraîner un certains degré d'hypoventilation. Les céphalées matinales s'amendent en général durant les premières semaines de traitement. Le handicap respiratoire du patient s'améliore dans les mois qui suivent la mise en place de son traitement. Sur le plan législatif, l'oxygénothérapie est soumise à une demande d'entente préalable et à la RMO 57 « Oxygénothérapie à long terme ». Son coût est élevé, de l'ordre de 1 200 à 2 000 F/mois.

Cas d'oxygénothérapie discutables

Certaines situations particulières posent des problèmes. C'est le cas des patients qui présentent des désaturations d'effort : les bilans gazométriques sont dans les limites de la normale, avec une fonction ventilatoire très perturbée et une désaturation majeure à l'effort. Une oxygénothérapie de déambulation améliore nettement le test de marche, mais l'efficacité au long cours de ce traitement n'a pas été démontrée. De même, chez les patients qui présentent uniquement une désaturation nocturne, l'efficacité de l'oxygénothérapie sur la durée de survie n'a pas été prouvée. Enfin, un patient qui souffre de BPCO et dont l'état se détériore sous oxygène doit faire évoquer l'association d'apnées du sommeil. Dans ce cas, le traitement préconisé ne doit pas être l'oxygénothérapie seule, mais la ventilation nasale par PPC, associée ou non à une oxygénothérapie.
La plupart du temps, le patient néglige sa dyspnée, et l'instauration du traitement est donc tardive. Or la prise en charge devrait être rapide et multidisciplinaire, pour éviter la mise en place d'une oxygénothérapie qui est vécue comme un échec, autant par le malade que par le médecin.

D'après un entretien avec le Dr Philippe Delécluse, pneumologue, Lille.