S’IL N’EXISTE PAS de référentiel reconnu sur la thyroïdectomie, plusieurs recommandations font consensus sur le sujet, émanant de sociétés savantes. Selon la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM), elles s’accordent sur l’importance de la cytoponction pour orienter la décision thérapeutique face à un nodule thyroïdien sans hyperthyroïdie - ce dernier pouvant être un cancer ou un nodule bénin.
C’est dans ce contexte que la caisse a analysé ses données sur les patients ayant subi une thyroïdectomie en 2010 (examens réalisés les 12 mois précédant et suivant l’intervention) pour déterminer si ces opérations « ne revêtaient pas un caractère trop systématique et étaient bien précédées des examens nécessaires ». En 2010, plus de 35 300 thyroïdectomies ont été réalisées pour les patients du régime général.
Trop faible recours aux cytoponctions.
Les résultats sont éclairants. Ils montrent, selon la CNAM, que les cytoponctions sont « insuffisamment réalisées avant une thyroïdectomie pour suspicion de cancer ». La cytoponction n’est retrouvée que chez 44 % des patients dont la thyroïdectomie met en évidence le diagnostic de cancer et chez 34 % des patients qui ne souffraient que d’un nodule bénin. Résultat, l’assurance-maladie calcule que pour quatre cancers opérés, on opère cinq nodules bénins... Un plus grand recours à cet examen permettrait d’éviter ces thyroïdectomies totales « inutiles et non dénuées de complications ». Ces opérations entraînent souvent un traitement à vie par hormones thyroïdiennes ; 4 % des opérés subissent des dommages aux cordes vocales.
Pratiques chirurgicales très diverses.
L’analyse a mis en évidence des pratiques chirurgicales très hétérogènes d’une région à l’autre (les écarts vont de un à cinq). En Languedoc-Roussillon, en Basse et Haute-Normandie, en Limousin, et en Alsace, on opère plus souvent pour ce qui se révèle être des nodules bénins que pour des cancers. Dans le Nord-Pas-de-Calais, le ratio s’inverse. Pour la CNAM, cette disparité des pratiques ne peut trouver son explication dans l’état médical des patients. En revanche, « il apparaît que la cytoponction constitue l’un des facteurs associés des disparités géographiques dans les pratiques de la chirurgie de la thyroïde », relève l’assurance-maladie. Il y a une corrélation entre le faible recours à la cytoponction et l’excès d’interventions sur les nodules bénins.
Outils d’aide à la décision.
La CNAM avance plusieurs propositions. Au rang des actions ciblées, elle écrira prochainement aux « chirurgiens qui opèrent massivement sans cytoponction préalable ». Elle entend renforcer les échanges confraternels avec les médecins généralistes sur le sujet de la thyroïde avec des messages clés (parcours de soins recommandé, dosages thyroïdiens...). Des mémos permettront aux généralistes, endocrinologues et chirurgiens d’informer le patient sur les risques encourus, en particulier après une chirurgie pour nodule bénin. La caisse saisira enfin la HAS sur le parcours à suivre en cas de nodules sans hyperthyroïdie, sur le choix de la technique chirurgicale ou sur la mise à jour des indications du dosage des hormones thyroïdiennes.
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