La règle CARE pour limiter les dosages de troponine

La conduite à tenir devant une suspicion de syndrome coronarien aigu (SCA) est bien codifiée, et basée sur le dosage de la troponine. Actuellement, si la douleur date de plus de 6 heures, on peut considérer le prélèvement comme fiable ; par contre si la douleur date de moins de 6 heures, un deuxième prélèvement doit être réalisé après 3 heures. Un algorithme décisionnel avec un prélèvement réalisé une heure après au lieu de 3 avait été proposé, mais sa sécurité a été remise en cause. Le challenge dans ces situations est à la fois de ne pas passer à côté d’un diagnostic potentiellement vital tout évitant à un grand nombre de patients des enquêtes invasives et des traitements inutiles (un patient sur dix seulement souffrant de douleur thoracique souffre d’un SCA).

De plus, l'tilisation de tests de troponine hautement sensibles diminue leur spécificité, nécessitant l'étude plus fréquente de leur cinétique.

L’objectif avec la règle CARE serait de rationaliser cette première étape en ne demandant pas systématiquement un dosage de la troponine. Elle correspond aux 4 premiers éléments du score HEART (Histoire et caractéristiques de la douleur, Age, facteurs de Risque et ECG, le 5^e étant le dosage de la troponine à l'admission). La fiabilité de ce score a été bien démontrée, une valeur ≤ 3 excluant le SCA avec un risque de faux négatifs < 2 %. Le score CARE a été établi en attribuant une valeur de 0 à 2 aux 4 premiers éléments. La règle CARE est négative lorsqu’elle est ≤ 1 et dans ce cas la recherche d’un SCA ne se justifie pas. Inversement, lorsqu’elle est positive, un dosage de la troponine doit être effectué.

Une étude pilote a été menée dans les services d’urgence du Mans et d’Angers sur 641 patients. Parmi les 200 personnes chez qui le score CARE était négatif, 119 ont eu un dosage de troponine, parmi lesquels un seul était augmenté, et aucun patient n’a présenté de MACE (Major Adverse Cardiac Events) après un suivi de 45 jours. On a ainsi pu exclure l’hypothèse d’un SCA chez 1/3 des patients en leur épargnant une prise de sang.

Une évaluation sur 1 000 patients    

La fiabilité de la règle CARE pour éliminer un SCA aux urgences doit être validée dans une étude prospective européenne, I-CARE qui doit inclure 1 000 patients des centres de Toulouse, Cholet, Saint Malo, Bruxelles, Angers et Le Mans. Elle a débuté en novembre 2016 et se terminera en juillet 2017. L’objectif principal est de relever le taux de MACE à 45 jours chez les patients pour lesquels la règle CARE était négative. Seront aussi évalués le taux d’évènements chez les patients ayant un score HEART ≤ 3 et un seul dosage de troponine à l'admission, le nombre de dosages qui pourraient être évités et le gain de temps moyen dans la consultation.

Si I-CARE confirme la sécurité de CARE, cette règle devrait permettre d’exclure un tiers des patients qui soit rentrent chez eux, soit sont explorés à la recherche d’une autre cause de douleur thoracique ; la règle HEART pourrait exclure un autre tiers de patients, les autres bénéficiant de la procédure classique. Plusieurs bénéfices dans ce cas : éviter des prises de sang et des examens inutiles, ne pas encombrer les urgences avec des patients qui attendent le résultat du deuxième dosage de troponine, et ne pas perdre de temps pour envisager une autre cause de douleur thoracique.

Si la fiabilité de la règle CARE est confirmée dans les services d'urgence, elle pourrait être évaluée pour être utilisée dans d'autres circonstances, comme en préhospitalier ou en cabinet privé pour le médecin généraliste ou le cardiologue. « Cela permettrait aux urgentistes d’avoir un cadre bien défini lorsque le raisonnement clinique ne retrouve aucun élément en faveur d’un SCA, alors qu’actuellement, si nous choisissons de ne pas doser la troponine, nous sommes hors recommandations », conclut le Dr Thomas Moumneh (CHU d'Angers).

D’après un entretien avec le Dr Thomas Moumneh, CHU d’Angers
Moumneh Thomas, Richard-Jourjon Vanessa et al. Interest of CARE Rule to Exclude the Hypothesis of an Acute Coronary Syndrome Without Bioassay - ICARE (ICARE). https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02813499