La plupart des recommandations utilisées dans le DT1 sont dérivées de celles établies pour le diabète de type 2, mais ne reposent pas sur des preuves véritablement scientifiques. Les auteurs ont attiré l’attention sur une conséquence potentiellement dangereuse, qui serait de subir des restrictions – voire parfois des absences de remboursement (bandelettes, pompes, mesure du glucose en continu) – établies de façon similaire pour les deux types de diabète.
Deux maladies différentes, chez l’adulte comme chez l’enfant
Un deuxième problème essentiel est que le DT1 est généralement considéré comme une maladie pédiatrique – touchant 78 000 nouveaux enfants chaque année à travers le monde – alors qu’un tiers à la moitié des nouveaux cas de DT1 est diagnostiqué après l’âge de 18 ans. Par ailleurs, les enfants DT1 grandissent, puis vieillissent, et on a souvent tendance à les traiter alors de la même façon que les sujets DT2. Aux États-Unis, il est estimé que, sur environ 3 millions d’individus atteints de DT1, 160 000 sont des enfants, les autres des adultes. En France, le DT1 concerne environ 200 000 personnes et, dans environ la moitié des cas, la maladie se déclare après l’âge de 20 ans.
En fait, jusque très récemment, parler de DT1 signifiait parler d’enfants et parler de diabète chez l’adulte était très souvent assimilé à parler de DT2, quelle que soit l’histoire clinique. Un des messages à retenir est donc qu’il faut bien séparer DT1 et DT2 : la prise en charge médicale doit être différente. Il y a un besoin majeur d’études spécifiques au DT1 afin d’avoir des recommandations avec un bon niveau de preuves. Nous en sommes visiblement juste au début dans ce domaine.
En pédiatrie : une cible d’HbA1c unique, quel que soit l’âge
Une nouveauté pour la population pédiatrique (jusqu’à l’âge de 18 ans), la recommandation de l’ADA d’obtenir une HbA1c ‹ 7,5 %, quel que soit l’âge. Auparavant, les objectifs étaient ‹ 8,5 % pour les enfants de moins de 6 ans, ‹ 8,0 % pour ceux entre 6 et 12 ans et ‹ 7,5 % pour les adolescents. L’évolution de ces cibles reflète celle des thérapeutiques, mais aussi la meilleure compréhension de la physiopathologie des complications liées à l’hyperglycémie, en termes de développement neurologique de l’enfant.
Il s’agit bien d’hyperglycémie et non pas tellement d’hypoglycémie, puisque des preuves IRM ont montré une corrélation entre l’hyperglycémie ou la variabilité glycémique, et les modifications de la substance blanche au niveau du système nerveux central, de façon bien plus convaincante que les quelques descriptions de lésions cérébrales liées à des hypoglycémies. Par ailleurs, la plupart des experts s’accordent sur l’importance de contrôler l’équilibre glycémique (HbA1c) avant la puberté, afin de réduire les risques ultérieurs de complications micro- et macrovasculaires.
Les nouvelles thérapeutiques et techniques (analogues de l’insuline, pompes éventuellement couplées à la mesure du glucose en continu) permettent – par rapport aux anciennes études – d’obtenir des HbA1c plus basses sans augmenter le risque d’hypoglycémie. De toute façon, une HbA1c élevée n’est pas la garantie d’une absence d’hypoglycémies, bien au contraire…
Il faut noter que ces recommandations reposent quasiment exclusivement sur des avis d’experts dans la mesure où l’on ne dispose pas d’études rigoureuses spécifiques. Mais elles permettent aussi d’être en harmonie avec les recommandations de l’International Society for Pediatric and Adolescent Disease (ISPAD), de la Pediatric Endocrine Society et de la Fédération internationale du diabète (IDF), qui recommandent un objectif unique d’HbA1c à moins de 7,5 %. Bien entendu, la prise en charge d’un enfant DT1, comme celle de tout individu diabétique, impose de garder son bon sens et d’individualiser les objectifs en fonction de la situation clinique.
Traitements préventifs
Ces recommandations rappellent également que les traitements immunosuppresseurs, avant l’apparition du diabète ou au tout début de celui-ci, sont réservés à des protocoles de recherche clinique. De même, les transplantations d’îlots appartiennent encore au domaine de la recherche et les indications de transplantation pancréatique restent principalement celles où une greffe rénale simultanée est nécessaire.
L’autrice ne déclare pas de liens d’intérêt directement liés à cette publication. Elle est consultante pour Lifescan, Novo Nordisk, sanofi et VitalAire. Les frais d’hébergement et d’inscription pour le congrès de l’ADA 2014 ont été pris en charge par VitalAire. Le transport a été réglé personnellement.
(1) Miller KM et al. Diabetes Care 2013. 36:2009-14
(2) Orchard TJ et al. Diabetes Care 2006. 29:2528-36
exergues en option :
Plus d’un tiers des cas sont diagnostiqués à l’âge adulte
L’impact négatif des hyperglycémies chez l’enfant démontré de façon convaincante
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