Le remplacement du cœur face à la pénurie des greffons

Publié le 12/03/2001

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REFERENCE

• La pénurie
La première transplantation cardiaque a eu lieu en 1976. L'espérance de vie en est actuellement de 70 % à cinq ans, de 60 % à dix ans. Mais en France, on manque de greffons : il y avait 650 greffes de cœur en 1990, ce qui suffisait pas à répondre aux besoins ; actuellement, il y en a 300. Cette situation est encore plus tragique en région parisienne, avec 60 greffés en 2000. La pénurie résulte de plusieurs facteurs : gêne de la société vis-à-vis du don d'organes, problème d'organisation, de structure et de mobilisation. On comprend alors l'intérêt suscité par les alternatives à la greffe.
• Divers systèmes ventriculaires
Il existe différents systèmes ventriculaires artificiels (uni- ou biventriculaire, paracorporel ou intracorporel). Différentes applications peuvent en être proposées : la plus satisfaisante, l'attente de greffes ; la plus surprenante, la récupération myocardique après plusieurs mois d'assistance ; l'implantation définitive n'est pas aujourd'hui envisageable car le cœur artificiel idéal, totalement implanté, autorégulé et autonome, n'existe pas.
Les débuts de l'assistance cardiaque ont été difficiles : 1963, une tentative par Cooley ; 1983, les 99 jours de survie de Barney Clark. Les ventricules entraînaient des problèmes anatomiques majeurs.
• L'attente de greffe
En fait, le succès des cœurs artificiels est l'attente de greffe cardiaque : 2 000 malades ont bénéficié du système Thoratec hétérotopique externe, et 65 % des malades ont survécu grâce à la greffe. Les chiffres sont équivalents pour le système implantable Novacor. Ces machines ont donc réglé le problème des greffes en urgence.
Il existe un problème de sélection des malades, de prise en charge et de prévention des complications, et un impact individuel et pour la société.
• La tolérance
La tolérance du cœur artificiel n'est pas simple, avec des complications liées à la coagulation, l'inflammation, la fibrinolyse, l'activation endothéliale. Des progrès ont été faits, notamment par les changements de texture des tissus utilisés pour les raccordements qui s'obstruaient.
• Le pont vers la récupération
L'assistance artificielle peut aussi être un pont vers la récupération myocardique dont la fréquence est diversement appréciée : de 6 % à 21 %.
C'est ainsi qu'ont pu être réglés la myocardite aiguë, la défaillance postopératoire, le myocarde « stunned », les intoxications médicamenteuses.
• Implantation définitive : anecdotique
L'implantation définitive reste une activité anecdotique. De nombreux projets sont en cours mais la chirurgie n'est plus isolée, elle sera associée au génie génétique et à la pharmacologie moderne.