La tomodensitométrie des sinus est interressante en pré-opératoire afin de visualiser l'étendue des lésions (Phanie)
D E plus en plus fréquemment rencontrée, la polypose naso-sinusienne (PNS) est diagnostiquée dans la majorité des cas vers 45-50 ans chez des patients présentant des signes cliniques non spécifiques (rhinorrhée, éternuements, obstruction nasale) et, souvent, un trouble permanent de l'odorat (hyposmie, voire anosmie), plus évocateur. Une allergie est présente chez 30 % des patients. On peut retrouver des pathologies associées, notamment un asthme chez 20 à 40 % des patients, ou une intolérance à l'aspirine ou aux sulfites (contenus par exemple dans le vin blanc). Il est important de bien faire préciser ce qui gêne le plus le patient afin d'apprécier le degré de son invalidité. Le diagnostic est facilement porté par l'endoscopie si elle montre des polypes bilatéraux. La radiographie standard n'apporte pas d'élément particulier ; le seul examen qui permet d'évaluer l'étendue des lésions sinusiennes est la tomodensitométrie. Cependant, elle n'est réellement intéressante que si l'on envisage un geste chirurgical.
Le bilan usuel d'une PNS comporte essentiellement les épreuves fonctionnelles respiratoires suivies par des épreuves de provocation, à la recherche d'une hyperréactivité bronchique. En cas de polypose de l'enfant ou bien chez l'adulte présentant une association de troubles de la fertilité et/ou une dilatation des bronches, un bilan « plus orienté » sera réalisé, à la recherche d'une mucoviscidose ou d'une dyskinésie ciliaire congénitale. En cas de PNS atypique unilatérale, une biopsie des polypes est indispensable.
Améliorer la qualité de vie
Le traitement a essentiellement pour objectif de contrôler les symptômes et d'améliorer la qualité de vie des patients. Il vise à diminuer l'inflammation grâce à l'administration de corticoïdes et à rétablir le fonctionnement du nez (respiration, odorat et conditionnement de l'air) par des lavages de sérum physiologique et par le traitement chirurgical. De plus, le traitement du terrain sera entrepris si nécessaire (facteurs environnementaux néfastes, tabagisme, allergie).
Le protocole thérapeutique recommandé dans les PNS préconise :
1) une cure courte d'un corticoïde per os en traitement d'induction (ou pour certains une polypectomie) associé ou non à un antibiotique, suivi d'un corticoïde administré par voie nasale. Le seul glucocorticoïde local ayant actuellement l'AMM dans l'indication « traitement symptomatique de la PNS de l'adulte » est le budésonide (Rhinocort) : il est prescrit à raison d'une pulvérisation de 64 μg dans chaque narine deux fois par jour (matin et soir). Le budésonide améliore les symptômes et entraîne une réduction du volume des polypes. Il est poursuivi pendant une durée d'au moins six mois, sans critères d'arrêt strictement établis.
2) Un traitement long avec un corticoïde local :
si l'évolution est bonne, il paraît raisonnable de poursuivre la corticothérapie locale avec, en cas de poussée, possibilité de renouveler le traitement d'induction avec un corticoïde par voie générale, sans dépasser deux ou trois cures courtes par an.
Le traitement n'est chirurgical qu'en cas d'échec du traitement médical
En cas d'échec, parfois lié à une observance insatisfaisante ou bien dû à une mauvaise délivrance du traitement local d'entretien - d'où l'importance de l'éducation du patient par le médecin -, on peut discuter un geste chirurgical radical : il s'agit de l'éradication de la muqueuse pathologique par ethmoïdectomie, associée à un corticoïde local postopératoire au long cours pour contrôler l'inflammation et tenter de diminuer l'incidence des récidives. Les résultats du traitement médico-chirurgical sont bons, puisque 90 % des patients décrivent une amélioration sur le plan respiratoire nasal, et 60 % observent une atténuation franche des troubles de l'odorat.
Comme il s'agit d'une affection chronique, la formation du médecin est essentielle afin qu'il puisse tout mettre en uvre pour une prise en charge globale et une éducation adéquate du patient.
D'après la communication du Pr André Coste, hôpital Henri-Mondor (Créteil).
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