CONGRES HEBDO
La classification des vertiges repose sur leur origine. Les vertiges peuvent être :
- d'origine périphérique : vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB), maladie de Ménière, névrite vestibulaire ou toxique ;
- d'origine centrale : tumorale, vasculaire, dégénérative, par démyélinisation (SEP) ;
- d'origine indéterminée ou vertige « en quête de label ». Sur 5 000 patients ayant consulté dans un centre d'explorations fonctionnelles otoneurologiques, le Dr Michel Toupet (Paris) a montré que plus de 60 % d'entre eux avaient des vertiges d'origine périphérique dont 37 % de VPPB, environ 30 % d'origine centrale et 10 % d'origine indéterminée.
En dehors des causes graves de vertiges (10 %) représentées par les tumeurs et les hématomes du cervelet - qui sont des urgences chirurgicales - 80 % des vertiges relèvent principalement d'un traitement médical ; en sachant que, spontanément, ils ont une évolution favorable. Ce traitement médical est surtout symptomatique : calmer la sensation vertigineuse, les nausées et les vomissements. Son objectif est de favoriser également la compensation vestibulaire instaurée par le système nerveux central, qui fait appel non seulement à un système de substitution neurosensoriel (vision, proprioception, cervelet et système commissural), mais également à des mécanismes structuraux tels que le bourgeonnement d'axones ou la création de collatérales à partir de neurones sains.
Le traitement d'attaque est symptomatique et consiste à administrer de l'acétylleucine (Tanganil) qui a l'avantage de pouvoir être prescrit en IV ou de la méclozine (Agyrax) sur une période courte, de 1 à 8 jours maximum. Parmi les traitements d'urgence de la crise, seul le Tanganil n'empêche pas la pratique d'explorations fonctionnelles vestibulaires - électronystagmogramme (ENG), vidéonystagmogramme (VNG) dans les jours qui suivent, car il n'entraîne pas d'hyporéflectivité vestibulaire bilatérale.
Le traitement de fond vise à agir sur la trophicité de la cellule neurosensorielle. On utilise la bétahistine (Serc, Lectil, Extovyl), la trimétazidine (Vastarel) ou la flunarizine (Sibelium) ; pour cette dernière, la durée du traitement doit rester inférieure à un mois, en raison des effets secondaires : risque de syndrome extrapyramidal et de syndrome dépressif. D'autres comme le piracetam (Nootropyl), du fait de ses propriétés pharmacologiques (psychostimulant et nootrope), présentent un certain intérêt. Dans les objectifs du traitement, il est important de respecter la compensation vestibulaire.
Labyrintectomie chimique
Le traitement des cas invalidants de la maladie de Ménière a bénéficié de l'apport récent de la labyrintectomie chimique. Il s'agit d'un traitement ambulatoire qui consiste à effectuer des injections transtympaniques de gentamycine. Elle constitue une alternative intéressante à la neurectomie vestibulaire et à la labyrintectomie chirurgicale, avec 82-90% de bons résultats sur le vertige.
Le VPPB, le plus fréquent, relève surtout d'un traitement physiothérapique - manuvre libératoire - et d'un traitement symptomatique antivertigineux. Il peut être l'occasion pour le médecin généraliste de découvrir un contexte étiologique sous-jacent (HTA, hyperlipidémie, diabète). Quant à la névrite vestibulaire (perte soudaine unilatérale de fonctions vestibulaires), qui représente 6 % des vertiges, elle nécessite une rééducation vestibulaire, une remise à la marche le plus rapidement possible et un traitement qui respecte la compensation vestibulaire.
Le vertige est plus fréquent dans la deuxième partie de la vie. Il s'agit d'un véritable problème de santé publique et de médecine préventive. D'où l'importance de prévenir la chute du sujet âgé, car un trouble de l'équilibre en est souvent à l'origine. Il faut se méfier des hypotensions orthostatiques iatrogéniques et des troubles de l'équilibre induits, révélés ou majorés par les médicaments. Tous les médicaments qui atténuent la vigilance entraînent une vulnérabilité du sujet âgé, de même que le cumul de pathologies, la polymédication (notamment l'association antihypertenseur-antidépresseur-antiparkinsonien) et l'automédication. Il faut savoir alors supprimer et simplifier le traitement. La prévention des chutes par le traitement médical et la rééducation vestibulaire diminue de 52 % le nombre de jours d'hospitalisation du sujet âgé (Rubinstein, 1992).
D'après un entretien avec le Dr Georges Dumas, ORL, Briançon.
* Comité du médicament, ministère de la Solidarité nationale (1984).
Classification des principaux antivertigineux*
Selon B. Frachet, 1997
On reconnaît différentes classes d'antivertigineux, et notamment :
- Les anticholinergiques : atropine, scopolamine.
- Les antihistaminiques anti-H1 : dyphénhydranine (Nautamine), cyclizine (Migwel), prométhazine (Phénergan), méclozine (Agyrax), flunarizine (Sibélium).
- Les histaminergiques : bétahistine (Serc, Lectil, Extovyl).
- Les antidopaminergiques : neuroleptiques, métoclopramide (Primpéran), dompéridone (Motilium, Péridys).
- Les benzodiazépines : diazépam (Valium).
- L'acétylleucine (Tanganil).
- Des médicaments ayant d'autres mécanismes d'action : vasculotrope (Tanakan), anti-ischémique (Vastarel).
* Cette liste n'est pas exhaustive.
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