Le programme de développement de l’edoxaban (Daiichi-Sankyo) se poursuit, avec plusieurs nouvelles analyses, portant sur le programme ENGAGE-TIMI 48 (1). Pour mémoire, ses premiers résultats avaient été présentés à l’AHA en 2013, concernant 21 105 patients avec fibrillation auriculaire modérée à sévère, randomisés pendant une médiane de suivi de 2,8 ans. Ils montraient la non-infériorité de cette molécule aux posologies de 30 ou de 60 mg (réduites de moitié sur la base de caractéristiques cliniques permettant de prévoir une exposition pharmacologique plus importante), par rapport à la warfarine (INR cible entre 2 et 3 ; atteint 68 % du temps thérapeutique), sur le critère primaire composite AVC ou embolie systémique. De plus, ce traitement par anticoagulant oral direct permettait une diminution significative des saignements majeurs (– 20 et – 53 % pour les doses de 60 et 30 mg), des AVC hémorragiques (– 46 et – 67 %), des décès d’origine cardiovasculaire (– 14 et – 15 %) et même des décès toute cause (– 8 et – 13 %).
Les risques du vieillissement
Une première analyse présentée cette année s’est intéressée aux sous-groupes préspécifiés par catégorie d’âge (2). De façon attendue, les risques, thrombotiques et surtout hémorragiques, augmentent significativement avec l’âge, quel que soit le bras de traitement.
L’efficacité antithrombotique des deux posologies d’edoxaban est confirmée, avec une non-infériorité à la warfarine quelle que soit la tranche d’âge (‹ 65 ans ; 65-74 ; ≥ 75 ans), sur le critère primaire d’efficacité. Ainsi, chez les moins de 65 ans, HR = 0,94 et 1,42 respectivement pour les posologies de base de 60 et de 30 mg versus warfarine. Ces chiffres sont de 0,89 et 1,0 chez les 65-74 ans, et de 0,83 et 1,12 chez les plus de 75 ans.
Les accidents hémorragiques, majeurs comme intracrâniens, ont été davantage diminués en valeur absolue sous edoxaban chez les sujets les plus âgés (lire schéma), ce qui est à mettre en rapport avec l’augmentation du risque hémorragique chez eux.
Antiplaquettaire
Par ailleurs, l’impact d’un traitement concomitant par antiplaquettaire a été étudié lors de l’essai ENGAGE-TIMI 48 (3). À noter, le double blocage antiplaquettaire était exclu par le protocole clinique. L’analyse a été faite selon l’usage des antiplaquettaires aux 3 mois suivant l’inclusion. Parmi les 21 105 patients de l’essai, 4 912 (23 %) recevaient alors un antiplaquettaire, dont 92 % de l’aspirine. Leur risque hémorragique était augmenté de façon importante.
L’analyse montre que les deux posologies d’edoxaban réduisent le risque d’hémorragie majeure par rapport à la warfarine, de façon similaire quel que soit le traitement antiplaquettaire concomitant. De même, la non-infériorité concernant l’efficacité anti-ischémique est conservée entre les groupes.
Chez les patients sous edoxaban à faible dose, le fait d’introduire un traitement antiplaquettaire a réduit significativement le risque de décès, AVC, embolie majeure et saignement majeur, par comparaison à la warfarine (p = 0,02). Selon les auteurs, ce profil de sécurité pourrait se montrer particulièrement intéressant chez les patients devant recevoir une bithérapie anticoagulante et un antiplaquettaire, qui sont forcément à plus haut risque hémorragique.
(1) Giugliano RP et al, N Engl J Med 2013;369:2093-104
(2) AHA 2014. Eri Toda Kato et al. abstract 16612
(3) ibid Haiyan Xu et al. abstract 19119
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