Les dernières recommandations de prise en charge de l'angor instable

Les données actuelles sur l'infarctus du myocarde

L ES guidelines de l'ACC/AHA de 2000 précisant la conduite à tenir devant un syndrome coronarien aigu (SCA), constitué par les infarctus du myocarde (IM) sans sus-décalage de ST et l'angor instable ont fait l'objet d'une communication à Orlando.

Le SCA,rappelle le Dr E. Braunwald, « est lié à divers mécanismes physiopathologiques, et en particulier à la présence d'un thrombus coronarien subocclusif sur une plaque d'athérome fissurée, souvent contemporain d'un spasme coronarien alors qu'il existe une demande myocardique accrue en oxygène. Le tableau typique de SCA est celui d'une douleur angineuse au repos, d'un angor de novo d'intensité sévère qui s'aggrave, avec crises plus fréquentes, d'une durée plus longue avec seuil ischémique abaissé ».
Tout symptôme compatible avec une ischémie myocardique aiguë ou un syndrome coronarien aigu - de même que l'existence de symptômes moins évocateurs chez les sujets à risque (diabétiques et femmes âgées) justifie une admission en urgence ; l'ECG sur douze dérivations possède une valeur non seulement diagnostique et pronostique, mais également d'aide à la prise en charge thérapeutique, tout comme les résultats des dosages des marqueurs biochimiques cardiaques.
Plusieurs études ont montré que l'incidence de la mortalité et des infarctus du myocarde à moyen et à long terme est moindre chez les patients ayant présenté initialement un SCA sans sus-décalage de ST qu'en cas de sus-décalage de ST.
Le dosage de la troponine permet de porter le diagnostic d'infarctus aigu récent, ses taux restant élevés pendant 7 à 10 jours. Il existe une corrélation positive entre l'augmentation de la troponine T et le risque de survenue d'événement cardiaques majeurs.

Prise en charge «médicale»
d'un SCA

Les patients présentant un SCA sans sus-décalage de ST, associé à un risque élevé de complications immédiates, reflété en particulier par une troponine T élevée, doivent être admis pour surveillance ECG continue et mise en place d'un traitement anti-ischémique comportant :
- une héparine de bas poids moléculaire ou une héparine non fractionnée ;
- un dérivé nitré per os et éventuellement par voie intraveineuse si la douleur persiste ;
- un bêtabloquant en IV, puis per os (ou un inhibiteur calcique s'il est contre-indiqué) ;
- un hypolipémiant en cas de dyslipidémie ;
- un IEC en présence d'une insuffisance cardiaque, d'une insuffisance ventriculaire gauche ou d'une HTA ; - de l'aspirine per os à raison de 75 à 325 mg/j, à poursuivre indéfiniment. En cas de contre-indication à sa prescription, on utilise le clopidogrel ou éventuellement la ticlopidine.
Le traitement antithrombotique, détaillé par le Dr Pierre Theroux, « permet d'éviter la progression vers le décès, un IM ou des épisodes récidivants ischémiques ».
Depuis les résultats des essais récents menés dans le cadre de l'angioplastie coronarienne, de l'angor instable et l'infarctus du myocarde sans sus-décalage de ST, certains investigateurs proposent d'adjoindre à ce traitement un inhibiteur du récepteur de la GPIIb/IIIa plaquettaire :
- chez les patients ayant une ischémie persistante ; - chez ceux à haut risque d'événements majeurs selon les critères cliniques, ECG et biochimiques ;
- et enfin en cas de revascularisation coronaire urgente programmée par intervention coronarienne percutanée.
« Ces essais ont montré que l'apport des anti-GPIIb/IIIa (réduction du taux des décès et des IM de plus de 40 %) est double, puisqu'il apparaît aussi bien en cas de prise en charge médicale que s'il y a intervention coronarienne », conclut le Dr Theroux.

Le traitement « invasif » en cas de gravité immédiate

Le Dr C. J. Pepine précise les tableaux cliniques qui orientent vers une stratégie « invasive » dans les syndromes coronariens aigus. Il s'agit de l'angor récidivant malgré un traitement anti-ischémique approprié, l'insuffisance cardiaque avec angor récidivant, l'OAP d'intensité sévère, une FESV< 40% sur ls xplorations non inasis, Žtat hŽmodynamiqu ou Žlctriqu instabl) ou n cas d TCA rŽcent (<6 mois) ou d' un antŽcŽdnt d CAG. Cpndant, dpuis l'Žtud TM 18 ou ? t TACTC qui ont montrŽ un frŽqunce moindr d'ŽŽnmnts cardiaqus majurs chz ls patints randomisŽs dans ls bras d traitmnt " stratŽgi inasi " qu dans ls groups " stratŽgi consratrice ", on tnd ˆ proposr un traitmnt inasif prŽcoce dans ls angors instabls, t chz ls patints ayant ds troponins ŽlŽs associŽs ˆ ds modifications du sgmnt T (TM , ssai o ls patints rceaint aspirin, hŽparin t tirofiban aant d'tr randomisŽs soit dans un group d traitmnt inasif prŽcoce ac angiographi t TCA ou CAG prŽcoces, si bsoin, soit dans un group d traitmnt applŽ stratŽgi consratrice mŽdical ou " slctd inasi ": dans ce cas, l cathŽtŽrism cardiaqu n'Žtait pratiquŽ qu'n cas d doulur ischŽmiqu prsistant). EncadrŽ : Ls modalitŽs d rascularisations aprs angiographi, rcommandŽs n 2000 Žtaint ls suiants : roposr un CAG n cas d : stŽnos d l'artr coronair gauch, stŽnos tritronculair ac diminution d la fonction ntriculair gauch (FE < 40%) attint multitronculair ac attint l'artr LAD ac diminution d la fonction ntriculair gauch, ou diabt traitŽ. roposr un TCA si : stŽnos d'un ou 2 artrs coronairs, ac conformation anatomiqu normal t fonction ntriculair normal, absnce d diabt chz ds patints rceant un antagonist ds rŽcepturs Gba n intrainux. Choix ourt ntr TCA t CAG si : stŽnos d'un sul coronair sans attint d la LAD proximal, ac myocard iabl t ischŽmi objctiŽ par ls xploratiosn non inasi Dpuis l'Žlaboration ds rcommandations, l'ssai TACTC TM 18 a montrŽ moins d surnu d'ŽŽnmnts cardiaqus majurs (dŽcs, M) au 6 mois (22%) : 2000 patints ayant un angor instabl ou un M sans sus-dŽcalag d T ont ru trs prŽcocemnt aspirin, hŽparin t un antagonist ds rŽcepturs Gba, l tirofiban, puis ils ont ŽtŽ randomisŽs afin d bŽnŽficir soit d'un traitmnt inasif prŽcoce (cathŽtŽrism t rascularisation appropriŽ dans ls 48 h) soit d'un stratŽgi consratrice ou plut™t " inasi sŽlcti ", ou l cathŽtŽrism n'Žtait pratiquŽ qu'n cas d'ischŽmi rŽcurrnt ou d'Žpru d'ffort positi Donc dans l'angor instabl ou un M sans sus-dŽcalag d T, l pronostic st millur n cas d traitmnt inasif prŽcoce ac aspirin, hŽparin t un tirofiban qu'n cas d traitmnt consratur. n ast Žtud (publication trs rŽcent in NEJM il y a 15 jours i dŽbut mars cf Ed) rapport un sous-utilisation important d la rascularisation : n fft, ll n'a pas ŽtŽ ffctuŽ chz 20 ˆ 40 % ds patints chz qui ll aait ŽtŽ considŽrŽ rŽtrospctimnt comm justifiŽ t nŽcessair slon ls xprts. insist donc sur l fait qu'il faut d'un part, rascularisr daantag d patints t d'autr part qu'il faut prscrir trs prŽcocemnt un statin dans ls syndroms coronarins aigus, ds l'hopital, qu l'on choisiss un stratŽgi inasi ou bin consratrice : l'ssai MRACLE a montrŽ dans un tll stratŽgi, un bŽnŽfice trs important diminution d 20% d risqu d'ŽŽnmnts. En brf, la pris n charg d l'angor instabl ou un M sans sus-dŽcalag d T st trs complx, trs Žoluti, t ls prochains rcommandations d 2001 dront prndr n compt ls rŽsultats d GT , TACTC, t CRE. Dr Carolin RG D'aprs ls communications ds Dr Eugn raunwald, artnrs Car ystm, oston, MA,Elliott E. Antman, righam&omn's osp., oston, MA, irr Throux, Montral art nstitut, Canada, Carl J. pin, nirsity of Florida Collg of Mdicin, Gainsill, Florida. ACC18 mars 2001 Rcommandations pour la pris n charg d l'angor instabl t d l'infarctus du myocard sans sus-dŽcalag d T CR draft 01a l 29 mars 2001 p 284 RED30:05Documnts:ACC1803angorinstabl ag 9 sur 9 > < 40 %, la présence d'un état hémodynamique ou électrique instable, une angioplastie récente datant de moins de six mois ou un antécédent de pontage coronarien.
Cependant, les experts de l'ACC/AHA pourraient apporter prochainement des modifications notables aux recommandations concernant la prise en charge des angors instables, en raison, entre autres essais, des résultats de l'essai TACTICS-TIMI18 : en effet, celui-ci montre une incidence moindre (- 22 %) d'événements cardiaques majeurs au sixième mois du suivi chez les patients randomisés dans le bras « stratégie invasive » (cathétérisme et revascularisation précoces), comparativement à ceux bénéficiant d'un traitement « conservateur », mais qui est en réalité « invasif différé », puisque le cathétérisme n'était réalisé qu'en cas d'ischémie persistante ou d'épreuve d'effort positive.

Drs E. Braunwald et E. E. Antman, Boston ; P. Theroux, Montréal et
C. J. Pepine, Gainesville, Floride.

Les modalités de revascularisations après angiographie sont les suivantes :

Proposer un pontage en cas de :
- sténose de l'artère coronaire gauche ;
- sténose tritronculaire avec diminution de la fonction ventriculaire gauche (FESV < 40 %) ;
- atteinte multitronculaire avec atteinte de l'artère interventriculaire antérieure avec diminution de la fonction ventriculaire gauche ou diabète traité.
Proposer une angioplastie si :
- sténose d'une ou deux artères coronaires, avec conformation anatomique normale et fonction ventriculaire normale et absence de diabète chez des patients recevant un inhibiteur du récepteur GPIIb/IIIa en intraveineux.
Choix ouvert entre PTCA et CABG si :
- sténose d'une seule coronaire sans atteinte de l'artère interventriculaire antérieure proximale, avec myocarde viable et ischémie objectivée par les explorations non invasives.