Les deux boulets de l'angioplastie : resténose et maladie athéromateuse

E N France, le nombre d'angioplasties suivies d'une pose de stents suit une augmentation constante, d'environ 9 % par an, équivalente à celle qui est observée en Europe. Cependant, il existe de grandes disparités suivant les pays (par exemple, la progression est de 48 % en Italie) et les régions. Pour le Dr Blanchard (Tours), ces disparités régionales s'expliquent de trois façons.

Certaines régions attirent vers elles une population susceptible de bénéficier de cette technique. Il peut également s'agir de régions qui bénéficient d'une expérience ancienne en la matière, conférant les avantages de l'expérience et de la réputation. Enfin, tout simplement, certaines zones géographiques possèdent plus que d'autres des centres qui pratiquent les angioplasties.

Une approche pharmacologique

Pour le Pr Puel (Toulouse), les angioplasties étendent peu à peu leurs indications à l'ensemble de la maladie coronaire et du territoire coronaire. Pourtant, elles « traînent deux boulets » : la resténose et l'évolutivité de la maladie athéromateuse. Les angioplasties doivent donc être complétées par une approche pharmacologique, dont l'objectif est de contrôler l'évolution des lésions coronaires.
L'aspirine reste « la clef de voûte » des antiagrégants plaquettaires. Les inhibiteurs des GP IIb/IIIa ont une efficacité qui se confirme. Les statines ont un intérêt de mieux en mieux affirmé. Une étude scandinave montre que, associées à l'angioplastie, elles diminuent de 66 % le nombre d'accidents coronaires aigus à un an dans les angors instables, contre 32 % pour une statine seule et 33 % pour l'angioplastie sans statine. La question est de déterminer la durée de leur administration à doses élevées. IEC et bêtabloquants ont aujourd'hui des indications bien confirmées.
Deux études récentes (VESPA et CAPARES) ont attiré l'attention sur l'intérêt des inhibiteurs calciques dans les suites d'une angioplastie. Leurs résultats concordent : évaluée par la coronarographie, l'évolution du diamètre des artères coronaires est identique sous vérapamil ou amlodipine par rapport au placebo. En revanche, il existe une amélioration très significative du « critère composite » (nombre de décès, d'infarctus du myocarde, de réhospitalisations, etc.) en faveur de l'inhibiteur calcique.

L'étude CAMELOT

Une hypothèse est avancée, que le Pr Danchin (Paris) explique. Si l'amlodipine n'a qu'une action incertaine sur la resténose, il est, en revanche, probable qu'elle possède un effet antiathéroscléreux « général », avec, en corollaire, la possibilité de diminuer le nombre d'événements cliniques qui suivent une angioplastie. La vérification de cette hypothèse est l'objet de l'étude CAMELOT, qui inclura 3 000 patients répartis en trois groupes : placebo, amlodipine, énalapril. De plus, chez 750 patients, la sous-étude NORMALISE s'attachera à l'évolution de la plaque athéromateuse dans chacun des bras de l'étude princeps.

Paris. Un symposium Pfizer.