Les dysfonctions sexuelles de l'homme avec douleurs pelvi-périnéales chroniques

Publié le 18/02/2001

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REFERENCE

• Des étiologies multiples
Cinq pour cent des patients qui consultent pour des troubles sexuels ont des douleurs pelvi-périnéales. Ces dernières sont mal supportées et provoquent de multiples consultations. Leurs principales étiologies sont : les prostatites chroniques bactériennes, les neuropathies pudendales et les traumatismes pelviens et périnéaux. Le diagnostic repose essentiellement sur les signes cliniques et l'interrogatoire.

• Prostatite chronique
Ainsi, une insuffisance érectile et/ou une douleur lors de l'éjaculation, associée à des douleurs pelviennes, à des troubles mictionnels ou à des brûlures de l'urètre évoque plutôt une prostatite chronique.

• Neuropathie pudendale
Une insuffisance érectile associée à une douleur testiculaire uni- ou bilatérale, ainsi qu'à une irradiation à la face interne de la cuisse est évocatrice de neuropathie pudendale. Ce dernier diagnostic sera conforté par un interrogatoire détaillé recherchant différents facteurs favorisants : un sport prédisposant (cyclisme et aviron), une profession exposée (associant des mouvements répétitifs de flexion-extension), un antécédent traumatique (hernie discale, lumbago ou traumatisme pelvien) ou encore une fracture réduite par traction de cuisse.

• Diabète, VIH
Il peut exister d'autres types de neuropathies : la neuropathie diabétique se manifeste par une insuffisance érectile, une paresthésie ou une insensibilité de la verge souvent associée à des neuropathies du membre inférieur. Ce diagnostic est à différencier de l'impuissance réactionnelle à l'annonce du diabète. On peut rencontrer aussi des neuropathies chez des patients VIH traités par trithérapie. Ces derniers présentent une insuffisance érectile, des signes d'hypoandrogénie et souvent des paresthésies douloureuses de la verge.

• Les examens paracliniques servent surtout à éliminer une cause organique
Les plus utiles sont :
- l'échographie prostatique endorectale explorant aussi les vésicules séminales ;
- un dosage de testostéronémie (afin d'éliminer une hypotestostéronémie associée) ;
- une radiographie de face et de profil de la colonne lombaire et du sacrum ;
- un électromyogramme des nerfs pelviens et particulièrement une mesure de la latence distale du nerf honteux interne ;
- chez les sujets jeunes qui présentent un traumatisme pelvien, un pharmaco-Doppler des vaisseaux pelviens et une rigidimétrie nocturne.

• Traitement étiologique
Le traitement est tout d'abord étiologique. Dans le cas de neuropathie pudendale, il comprend des antidépresseurs et des infiltrations.
Souvent, des conseils sont utiles afin de réduire les facteurs de risque : changement de selle de vélo, ou adaptation des gestes professionnels.
S'il existe une discopathie, des massages et de la chirurgie pourront être envisagés.
Environ 40 % des neuropathies pudendales sont guéries ; toutefois, l'importance de la lésion et sa réversibilité ne sont pas prévisibles. Du point de vue symptomatique, le sildénafil donne de bons résultats.
Le traitement des patients sous trithérapie nécessite une coopération avec l'équipe soignante (les doses de sildénafil sont réduites).
Le traitement est moins efficace chez les diabétiques. Les injections intracaverneuses de prostaglandines sont parfois utiles.

• Sortir d'une spirale d'échec
Chez tous ces patients, une prise en charge psychologique est souvent nécessaire, car il faut les sortir d'une « spirale d'échec ». Leur impuissance est parfois reliée à la douleur par un lien symbolique. Le traitement symptomatique leur redonne confiance en eux. Leur plainte ne doit pas être minimisée ; pour cela, aucune piste ne doit être négligée.

D'après une communication du Dr B. Cuzin (hôpital Edouard-Herriot, Lyon) lors du symposium « Douleurs pelviennes chroniques ».

Dr Christine JEANROY