Les évolutions de la profession

SELON LA DREES, l’évolution des effectifs était supérieure en hépatogastroentérologie par rapport aux autres spécialités depuis 1990, mais elle est devenue inférieure depuis environ 3 ans. Si le nombre d’hépatogastroentérologues continue de croître, leur densité a tendance à stagner depuis une dizaine d’années. Parallèlement à cette évolution démographique, notre spécialité compte de plus en plus de modes d’exercice hyperspécialisé : oncologue digestif, hépatologue, pancréatologue, alcoologue, nutritionniste, endoscopiste interventionnel, proctologue chirurgical, « MICIologue », « SIIologue », etc.

Un nombre d’actifs en diminution.

Pour la première fois, le nombre d’inscriptions de médecins actifs au Conseil National de l’Ordre a diminué en 2011 avec 216 145 médecins. Les projections prévoient un creux de la vague qui devrait se poursuivre jusqu’en 2025 où le nombre de sortants et d’entrants devrait s’équilibrer. Il est constaté depuis plusieurs années une modification du mode d’exercice libéral envisagé par les jeunes médecins et en première installation, l’engouement pour un cabinet individuel diminue considérablement. En effet, l’installation en cabinet individuel n’est que de 30 %, alors que les cabinets de groupe deviennent largement majoritaires : groupes pluridisciplinaires : 14 % et groupes mono-disciplinaires : 56 %. Parallèlement, le nombre de remplaçants augmente de façon exponentielle depuis une dizaine d’années. Cette augmentation du nombre de remplaçants ne touche pas encore de façon majeure notre spécialité : 1,4 %, mais ces chiffres pourraient progresser à l’avenir. En effet, avec la filiarisation, le nombre d’internes formés en hépato-gastroentérologie progresse alors même qu’en post-internat les postes de chefs de clinique assistants ou d’assistants spécialistes en post-internat restent stables. La filiarisation à l’issue de l’ECN (examen classant national) a été mise en place en 2010. Ainsi, il a été établi des quotas régionaux qui évolueront en fonction de critères pour le moment mal définis et sans tenir compte des évolutions vers une hyperspécialisation au sein de la spécialité. Entre 2012 et 2016 il a été prévu de former 112 à 114 hépatogastroentérologues par an, soit 565 en 5 ans. Au sein de notre spécialité, au 1er janvier 2013, le nombre de gastroentérologues inscrits au Conseil National de l’Ordre était de 3 388: 2 399 hommes et 989 femmes (29,2 %). L’âge moyen des hommes était de 53 ans et des femmes de 45 ans. Il est à noter que le nombre de salariés est actuellement supérieur au nombre de libéraux : 1 358 versus 1336, les gastroentérologues à exercice mixte étant au nombre de 694.

Les femmes bientôt majoritaires

Parmi les femmes gastroentérologues qui, à terme, vont devenir majoritaires dans notre spécialité, on compte sur les 989 inscrites au Conseil National de l’Ordre, 599 en exercice salarié, 270 en exercice libéral et 120 en exercice mixte. Le nombre de nouvelles inscriptions de gastroentérologues a diminué, passant entre 2000 et 2010, de 115 à 70 avec surtout une profonde modification au niveau de la représentation féminine, qui était de 40/115 en 2000 et de 44/66 en 2010. Le mode de premier exercice a lui aussi changé de façon fondamentale. Il était équilibré entre libéral et salarié il y a une vingtaine d’années et il est quasi exclusivement salarié actuellement. Par rapport aux autres spécialités, la répartition des gastroentérologues dans l’hexagone est relativement équilibrée avec cependant, comme pour les autres spécialités, une prédominance au bord des côtes et dans les grandes métropoles. Pour un jeune hépatogastroentérologue en formation, 3 grands types de carrière sont possibles : 1 un exercice hospitalier avec des postes universitaires (PU-PH, PHU, MCU-PH) ou des postes non universitaires (PH temps plein et temps partiel, praticien attaché) 2) un exercice libéral en cabinet de groupe ou individuel 3) les autres modes d’exercice ont tendance à se développer : journalisme, industrie, etc. À l’hôpital, il existe un taux de vacance de postes de PH temps plein important dans notre spécialité : 19,9 % au 1er janvier 2010. Le nombre de postes budgétés est de 924 et le nombre de postes occupés n’est que de 740. La pyramide des âges pour les postes de PH temps plein et temps partiel reflète une population médicale vieillissante avec plus d’un tiers de médecins de plus de 50 ans.

L’intérêt des contrats de la loi HPST.

La loi HPST permet d’envisager de nouveaux contrats pour le recrutement de médecins libéraux par l’hôpital public. Pour le jeune gastroentérologue libéral, ce type de contrats présente plusieurs intérêts : travail en équipe, accès au plateau technique hospitalier, préservation des soins de proximité, participation aux programmes d’éducation thérapeutique et aux analyses des pratiques professionnelles hospitalières, participation possible à la permanence des soins, coopération aux protocoles de recherche clinique hospitaliers, meilleure rémunération que par les vacations. Cependant, le changement n’est pas si simple et actuellement ce type de contrats n’est que rarement signé. Si la législation permet d’ouvrir de nouvelles possibilités de coopération entre le monde libéral et l’hôpital, il existe des facteurs limitants qu’il faudra faire évoluer à l’avenir. Le mode d’exercice de l’hépatogastroentérologie évolue. L’exercice salarié devient progressivement majoritaire. Il paraît important dans le contexte démographique actuel de proposer aux jeunes médecins libéraux des contrats d’association plus souples, leur permettant à la fois de rester libres dans leur exercice et, à l’hôpital public, de s’adapter pour mieux répondre aux besoins de santé publique. Les flux de spécialistes à former sont difficiles à évaluer, surtout dans une spécialité aussi vaste que la nôtre. La filiarisation devrait permettre de mieux réguler ces flux, mais nous devons rester extrêmement vigilants sur les adaptations qui seront nécessaires en fonction des besoins de la population.

CHI de Créteil.